颅内和椎管内血管性疾病

1、关于颅内和椎管内血管性疾病第一张，PPT共八十页，创作于2022年6月第一节 自发性蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage, SAH第二张，PPT共八十页，创作于2022年6月 蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。 临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者多由动脉瘤等疾病所致。概述第三张，PPT共八十页，创作于2022年6月病因 常见原因为颅内动脉瘤，其次为脑（脊髓）血管畸形。 其它原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝治疗的并发症等。 部分病因不明。第四张，PPT共八十页，创作于

2、2022年6月SAH-影像前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA图像正常第五张，PPT共八十页，创作于2022年6月SAH尸解和手术图示第六张，PPT共八十页，创作于2022年6月临床表现 出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。 意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。 脑膜刺激征颈项强直，克(Kernig)氏征阳性。 神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。第七张，PPT共八十页，创作于2022年6月诊断 蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。 检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规作脑血管造影或，磁共振血管造影（）

3、可为脑血管病变诊断的筛选手段。第八张，PPT共八十页，创作于2022年6月治疗 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。第九张，PPT共八十页，创作于2022年6月第二节 颅 内 动 脉 瘤Intracranial Aneurysm第十张，PPT共八十页，创作于2022年6月 颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm, AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。第十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月 在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发

4、于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。第十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月病因先天因素： 一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。第十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月病因后天因素： 许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。 感染性和创伤性动脉瘤，

5、少见。第十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月分 类按位置分： 颈内动脉系统动脉瘤，占90%； 椎基底动脉系统动脉瘤。按直径大小分： 小于0.5cm 属小型， 0.6-1.5cm 为一般型， 1.6-2.5cm 属大型， 大于2.5cm 为巨大型。第十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月分 布 AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹吸部最多，大脑前动脉（ACA）及前交通动脉（Acom）次之，大脑中动脉（ MCA）再次之。第十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月形 态 主要为囊状动脉瘤，即动脉壁不对称性囊状扩张，AN与

6、载瘤动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体。 瘤顶部出血占98%。 第十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月囊状动脉瘤的特点囊状动脉瘤最常见，其特点有： 起源于动脉分叉处； 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致； 瘤体附近常伴有穿通小动脉； 有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。 第十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤常见位置示意图第十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月AN的扩大 动态观察显示AN可以扩大。 高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。 AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，

7、导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。第二十张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤的破裂 破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起，这些改变在AN顶部最明显。 紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因时突然发生。第二十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月前交通动脉瘤及破裂出血的示意图第二十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤再出血 AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。在出血1-2周左右，纤溶现象亢进，血凝块溶解，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。 第二十三张，PPT

8、共八十页，创作于2022年6月出血后的继发变化1. 脑血管痉挛：AN破裂SAH脑血管痉挛（SAH后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。 2. 颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关，以MCA的AN破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。 3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。第二十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月临床表

9、现包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状第二十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月出血症状 中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。 SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。 颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。第二十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月局灶症状 取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹常见于颈内动脉后交通动脉瘤； 巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视力视野改变。第二十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月破裂AN病人的临床分级 为便于判断病

10、情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和Hess分级法。 主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍来分级。第二十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月Hunt和Hess分级 一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死第二十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月辅助检查1. 头部CT2. 3D-CTA：3. 头部MRI和MRA：4. 脑血管造影：第三十张，PPT共八十页，创作于2022年6月头部C

11、T 头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、可靠。 出血1周后， CT不易诊断。 腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故不再作为确诊SAH的首选。 第三十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月3D-CTA 3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快速扫描和成象，可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。第三十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月头部MRI和MRA 头部MRI和MRA：对SAH检出率与CT检查一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发

12、性动脉瘤中破裂瘤体等， MRI优于CT。 MRA对脑动脉瘤的检出率达81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。第三十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月脑血管造影 脑血管造影：是诊断动脉瘤的金标准，可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术（DSA）使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的AVM。第三十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月3D-CTA图示右颈内动脉瘤第三十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月MRA图示第三十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月3D-DSA 图示后交通动脉瘤第三十七张

13、，PPT共八十页，创作于2022年6月治疗 动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。 包括：非手术治疗和手术治疗第三十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月非手术治疗 绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。 脑血管痉挛的防治：钙离子拮抗剂，腔内血管成形术（血管造影证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术）。第三十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月手术治疗 动脉瘤的手术时机及外科技术是决定手术效果的二个重要因素。 手术时机有早期和

14、延期手术两种，早期手术即在SAH发生后3天以内进行，而延期手术则在出血10天后手术。第四十张，PPT共八十页，创作于2022年6月手术时机选择主要取决于以下几点： 一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行； 有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。 四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。 第四十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月手术方法 指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。 方法包括 动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术

15、、动脉瘤血栓闭塞术等。 第四十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤颈夹闭术 用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法。第四十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月第四十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月第四十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月Where is the aneurysm?SAH第四十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月surgical clip第四十八张，PPT共八十页

16、，创作于2022年6月术前术后第四十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月clips第五十张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤血管内介入治疗 显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定，适用于多数动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。 适应证： 动脉瘤难以夹闭；手术夹闭失败或复发；不完全夹闭；全身情况差不适合开颅。 操作步骤：应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。第五十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月第

17、五十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月动脉瘤血管内介入治疗示意图第五十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月支架（ Stent ）线圈（Coil）第五十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月SAHrupture of an aneurysm at the tip of the basilar artery(基底动脉)第五十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月基底动脉尖动脉瘤术前术后第五十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月后交通动脉瘤第五十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月beforeafter第五十九张，PP

18、T共八十页，创作于2022年6月第 三 节颅内和椎管内动静脉畸形第六十张，PPT共八十页，创作于2022年6月一、 颅内动静脉畸形 脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation,AVM）是一团发育异常的脑血管,由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。 由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床，直接 向静脉引流。 第六十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位。典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。第六十二张，

19、PPT共八十页，创作于2022年6月临床表现出血 为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。AVM越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。AVM多见30岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑AVM。第六十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月临床表现抽搐 可为首发症状或见于出血后。发作可为局限性或全身性，前者有定位意义。与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮层有关。第六十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月临床表现头痛 与供血动脉、引流静脉或窦的扩张， AVM出血，脑积水和颅内压增高有关。第六十五张，PPT共八十页，

20、创作于2022年6月临床表现局灶性神经功能缺损 脑内血肿可致急性偏瘫，失语。4-12%未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。第六十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月临床表现部分病人可出现三叉神经痛和颅内杂音。儿童大脑大静脉动脉瘤（aneurysm of vein of galen）可以导致心衰和脑积水。第六十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月特点与动脉瘤相比，AVM出血有两特点： 出血的高发年龄轻。 出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环的静脉，压力低于动脉压。 出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生

21、率低。第六十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月辅助检查CT 为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。MRI 畸形血管在T1、 T2加权像上均为无信号暗区（流空现象），系病变内高速血流表现。 DSA 为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。第六十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月MRICTAVM的影像学检查DSA第七十张，PPT共八十页，创作于2022年6月治疗手术切除血管内介入治疗立体定向放射外科治疗第七十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月手术切除 是治疗颅内AVM的最根本方法，能切除病变防止再出血，消除盗血现象改善脑血流。病变位于手术可切除部位均应手术。合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。第七十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月血管内介入治疗 为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，将人工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的终末处，阻断AVM的供血。功能区或深部的AVM单纯手术难以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手术可发生正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。第七十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月立体定向放射外科治疗