上海市居民健康档案

1、上海市居民健康档案编号：区（县）匚I街道匚I居委口路弄匚号口室上海市居民健康档案（主档案部分）区（县）：社区：街道/乡/镇居委村地址：路/新村/组弄号室户主：家庭电话：贵任医生：上海市卫生局统一印制家庭基本情况一、户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生年月日居住状况1户主/身份证号码2/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室3/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室4/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室5/身份证号码口现居住地地址街道居委路弄号室6/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室7/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室8/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室9/身份证号码现居

2、住地地址街道居委路弄号室10/身份证号码现居住地地址街道居委路弄号室二、非户籍成员一览表go与户上关系姓名性别出生年月日雇主状况1/身份证号码户籍地址2/身份证号码口口口口口口户籍地址3/身份证号码户籍地址4/身份证号码户籍地址5/身份证号码户籍地址6/身份证号码DO户籍地址7/身份证号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口户籍地址8/身份证号码户籍地址9/身份证号码口口口口口口户籍地址居住状况01）长住（户籍）02）长住（非户籍）03）住外辖区（户籍）98）不详04）长外出（不在本市）个人基本情况姓名，建档口口年月日文化90）文盲半文180）小学中60）高中或中专30）大专及大专以上97）其

3、它3.详99）拒绝回答目前从事4.01）汉族02）其它不详99）拒绝回答期度70）初98）不业族98）况01)98)6.医02）已婚03）丧偶99）拒绝回答疗费支付04）离异形式01）自费04）社会救济02）医保05）合作医疗疗互助基金7.既往史06）半劳保08）其它03）商业保险07）学生住院医疾病名称（编码）起止年月2.年月月一1T金月月一1.口2.一年月月一1T）至72.2.1.2.就诊医院：01）村卫生室或工厂保健站02）院03）二级医院04）三级医院98）不详05）个体诊所06）未就诊*8.家族史*8.1（外）祖父母辈口口/口口/口口/口口/口/口/口/其他*8.2父母辈/口/口/其

4、他*8.3同辈/口/其他01）高血压02）高血脂03）冠心病04）卒中06）肺癌09）食道癌05）乳腺癌07）肝癌08）胃癌11）结肠癌14）血友病16）肥胖19）哮喘98）不详*9.10）卵巢癌12）直肠癌15）精神病17）癫痫97）以上都无99）拒绝回答无13）糖尿病18）高度近视/1）无残疾（转至9）2）听力残3）言语残4)肢体残5）智力残6）眼残是否领证残疾证号10.口01）有（转至10）过敏物质口/口/口7）精神残1）是02）无（转至10）1）青霉素2）磺胺98）不详3）其它11.体格检查11.111.2/（次/分钟）IIImmHg)转撤档原1）迁出2）亡故3）长外出转档方向：镇）区

5、（县）街道（乡.居委会（村）路（新村.组）弄一支弄号室被调查者：调查者：复核者：签名日期：调查日期：复核日期：上海市居民健康档案主档案部分填表说明一、档案填写注意事项.本健康档案每人一份，以家庭为单位成册，健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况每人建T仇.建档对象为在辖区内实际居住的所有人员。.本档案由医务人员或调查人员填写，复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。.表格填写方法：1）有标准答案的项目，据情圈填。带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况在最适合项目的序号上画圈；2）没有标

6、准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。.原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。二、档案填写说明：（一）家庭基本情况部分1、封面右上方的编号是指家庭编号，由计算机根据户主的身份证号自动生成。2.家庭成员编号可从01编起，依次类推，即。1,。2,03，建议按年龄顺序从高到低填写。3、与户主关系（GB4761-84）一以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主,其他人以次为准填写，如未在选项中列出，在其他一栏中注明具体关系。4、

7、出生年月日一年份填写4位数，月填写2位数，日填写2位数，出生月、日不详期99。5、身份（证）号一每位家庭成员都要填写，身份号码已升位的填写18位，15岁以下的居民以户口本上的号码为准。6、居住状况-长外出指离开本市，长期不在此居住超过一年以上者。（二）个人基本情况部分将被调查人的姓名填写在左上角“姓名”处。1文化程度（GB4658-84）一指截止调查时间止，本人所接受得的最高学历或现有水平所相当的学历。文盲（或不识字少识字）：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。2小学:小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

8、3初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。4高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填高中。5大专以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。2职业（GB656586）一按照（职业分类国际码填写。3民族（GB3304-91）-以户口簿上的“民族”为准，按照民族统一编码表）填写，如为汉族以外的其他民族，虽填写在选项2）其他一栏中，但复核员在填写编码时，应仍按填表说明中（民族统一编码表里的编码填写，而不是直接填2。4婚姻状况（GB4766-84）一根据选项选择最接近被建档人实际情

9、况的一项。5医疗费用支付形式一此题为多选题，医保指社会医疗保险，商保指商业医疗保险。社会救济是指依靠民政部门救济，学生医疗基金或保险，是指在校中学生、中专生、职校生、技校生在学校参加的医疗基金或保险。6即往史一填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照国际疾病分类（ICDTO）统一编码。并写明患病的起止时间。表格中疾病的痊愈时间有二种选择，如某些疾病至今未愈，则前面除写明发病时间（指确诊时间）外，后面可选工至今；如已拴愈，则填写痊愈时间。如疾病发生的时间在近两周内，则应填写准确年月日。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正

10、式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话，应转换成医学术语填写，便于与国际疾病分类相对应。就诊医院级别按照卫生部对医院的定级区分，如一级医院指地段医院、乡镇卫生院等；二级医院指区、县级医院，或具有二级医院等级的职工医院和部队医院等；三级医院指市级医院、医学院校附属医院和部队医院等。未就诊指在体检、疾病普查、医学筛选等检查中发现的疾病但未做进一步临床诊断的。7家族史一指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并

11、将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。除肥胖和高度近视外其他疾病都应以医院确诊。肥胖标准为体质指数（BMI）27,身高和体重可以为估计值。高度近视标准为一眼或两眼近视读数大于600。8有无残疾一如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。9过敏史过敏主要指青霉素或者磺胺药过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。10体检心率一在测血压前数30秒心率乘以20IIItQ压一血压测量要求见上海市心脑血管病防治工作手册中“血压测量与质量控制”部分。10转撤档原因方向-管理过程中如有变动请注明原因，如为转档请注明转档方向。附表1民族统一编码表116哈尼族31

12、达翰尔族46崩龙族2蒙古族17哈萨克族32化佬族47保安族3回族18傣族33羌族48裕固族419黎族34布朗族49京族5维吾尔族2035撒雄50塔吉尔族6苗族21值族36毛难族51独龙族7彝族22畲族37色佬族52鄂伦春族823高山族38锡伯族53赫哲族9布依族24拉祜族39阿昌族54门巴族10朝箕族25水族40普米族55珞巴族11涧族26东乡族41塔吉克族56基诺族12侗族27纳西族42怒族57外国血统中国籍人士13鹿族28景颇族43乌孜别克族58其它14白族29柯尔克孜族44俄罗斯族15土家族30土族45鄂温克族附表2职业分类国标码0不详27家务62林业劳动者81造纸和纸制品工人1科学研究

13、人员28待业63牧业劳动者82银制工人有关人员3工、农技术人员2964渔业劳动者83石料切割和雕刻工5技术管理和辅助31行政办事人员65狩猎业劳动者84假造机床安装操作6飞机和船舶技术人员32政治、保卫人员66农业机械操作人员85机器装配仪器制造7卫生技术人员33邮电工作人员69其他农林牧渔人员86电子安装修理装配9经济业务人员39其它办事人员70工段长87广播录音放映员10法律工作人员41售货人员71采矿石盐勘探钻井88管焊冷作构件安装11教学人员42采购、供销人员72金属冶炼处理工人89玻璃陶建制品工12文艺、体育43收购人员73化学工人90油漆工人14文化工作人员49其它商业人员74橡胶

14、和塑料工人91其他生产人员15宗教职业者51服务员75纺织针织印染工人92建筑工人21国家机关负责人53厨师和炊事员76皮革皮毛业工人93动力设备操作工22党群组织负责人54导游员77裁剪管纫工人94装卸和设备操作工24企事业单位负责人55日常用品修理人员78食品饮料制造工人95运输设备操作工25婴幼、学龄前儿童59其它服务性人员79制烟工人96检脸计量分析人员26学生61农业劳动者80竹木麻藤捺草工人99其它生产运输人员XX不便分类其他劳访各附表3：国际疾病分类（ICD-10）疾病部分一.传染病和寄生虫病A00霍乱A01伤寒和副伤寒M3细菌性痢疾A04细菌性食物中毒A09传染性的腹泻和胃肠炎

15、A15-A19结核病A39流脑A53梅毒A54淋病A83乙脑A86病毒性脑炎A87病毒性脑膜炎A99出血热B05麻疹B15-B19病毒性肝炎B54疟疾B65血吸虫病二肿瘤C15食管癌C16胃癌C17小肠癌C18结肠癌C19直肠乙状结肠癌C20直肠癌C22肝癌C23胆囊癌C30.0鼻咽癌C30.1中耳恶性肿施C32喉癌C33气管癌C34支气管和肺癌C41骨癌C42皮肤癌C50乳房癌C53宫颈癌C54宫体癌C55子宫癌C56卵巢癌C61前列腺癌C64肾癌C67膀胱癌C73肝血管癌C95白血病D10-D36良性肿瘤D18D26子宫肌施三,，血液及造血器官疾病D50缺铁性甚血D51维生素B12缺乏性甚

16、血D52叶酸盐缺乏性甚血D55-D59溶血性贫血D60-D61再生障碍性贫血D64茂血D75血液和造血器官疾病D89免疫机制的疾病，内分泌营养和代谢疾病E05甲亢E07甲状腺疾病E14糖尿病E35内分潴腺肌病E50维生素A缺乏E53维生素B缺乏E64营养不良及营养缺乏后遗症E66肥胖E68营养过度W78局血脂症E88代谢紊乱五.精神和行为障碍F20精神分裂症F29精神病F23抑郁发作F48.0神经衰弱F48.9神经官能症F89心理发育障碍F99神经障碍六.神经系统疾病G00细菌性脑膜炎G04脑炎G20帕金森病G40痢疾G47睡眠障碍G50三叉神经疾病G51面神经疾病G70重疹肌无力G81偏瘫G

17、91脑积水G93.5脑疝七.眼.耳疾病H10结唳炎H16角膜炎H25老年性白内隋H26其他白内障H35视网膜疾病H40青光眼H53视觉障碍H54.0双眼盲H54.1单眼盲H54.7视力丧失H57.1眼痛H59眼的疾病H66中耳炎H9L1老年普H93.1耳啊H93.2复听H95耳的疾病八.循环系统疾病100关节炎风湿性关节炎101.9急性风湿性心脏病115慢性风湿性心脏病110原发性高血压111高血压心脏病125.2烦发性高血压120心绞痛121急性心肌梗死140.9陈旧性心梗126急性肺心病127.9慢性肺心病160急性心肌炎151.7心脏肥大151.9心脏病183下肢静脉曲张163脑梗死脑血

18、栓169脑血管病后遗症199其他循环系统疾病184痔疮195.9低血压九、呼吸科疾病J00感冒J04.1急性气管炎J11流行性感冒J12病毒性肺炎J15细菌性肺炎J18肺炎J20急性支气管炎J43肺气肿J44老慢支J44.9肺病J45哮喘J47支气管扩张J64尘肺J99呼吸及其他疾病十、消化系疾病K25胃溃痛K26十二指肠溃症K29.0急性出血性胃炎K29.1急性胃炎K29.4萎缩性胃炎K29.5慢性胃炎K29.8十二指肠炎K29.9胃、十二指肠炎K30消化不良K35急性闹尾炎K36慢性闹尾炎K40腹部沟疝K45腹部疝K52结肠炎K56.1肠套叠K56.2肠扭转K56.7肠梗阻K59.0便秘K65.0急性腹膜炎K70酒精性肝病K73慢性肝炎K74.0肝纤维化K74.1肝硬化K76.0脂肪肝K80胆石病K81胆囊炎K82.8胆囊息肉K83.0胆管炎K85急