筹建药品零售企业申请表

1、 附件1药品经营许可证（零售）筹建申请表拟设企业名称：申 请 人：填报日期：年 月 日酒泉市食品药品监督管理局制一、适用范围：本表适用于药品零售企业及零售连锁药店筹建申报。二、办事程序：筹建申请- 审查 - 受理 - 审批 - 核准、申请人持申请材料向市政务服务中心酒泉市食品药品监督管理局窗口提出申请（各县市企业经所在地县市局初审并上报），由窗口工作人员初审后，对申请事项不属于本部门职权范围的，当即作出不予受理的决定并发不予受理通知书；申请材料不齐或不符合法定形式的，当场或在5 日内发给申办人补正材料通知书。对申请单位的申请事项属于本部门职权范围，材料齐全、符合法定形式，发给申办人受理通知书。

2、、市食品药品监管局对申报材料进行审查，符合条件者，发给同意筹建药品零售企业通知书，不符合条件者，书面通知申办人。办理时限： 30 个工作日咨询电话： 5929301三、资料提交目录（所有材料均应统一使用A4 纸双面打印或复印，一式一份装订成册）、 药品经营许可证（零售）筹建申请表（县市局初审并盖章）及申请书。2、工商营业执照复印件。3、企业拟定人员情况表：法定代表人、负责人、质量管理人员、处方审 TOC o 1-5 h z 核人员个人简历（曾在其他药品零售或连锁药店从业的，提供离职证明原件）、身份证、毕业证和执业药师资格证复印件。零售连锁企业还需提供负责人、远程处方审核人员任命文件、法定代表人

3、或企业负责人（非本地户口需提供暂住证） ；验收员、养护员、营业员提供身份证、毕业证复印件。企业经营设施、设备情况表。5、企业经营场所（和库房）方位图（标明详细地址、方位和面积）。6、企业营业场所平面布局图。7、经营场所（和库房）房屋使用证明文件（房屋产权证或租赁合同）。8、连锁协议（连锁企业提供）。9、连锁企业所属药品经营单位情况表（连锁企业填写）。10、所加盟药店原药品经营许可证正副本复印件。表1:药品经营许可证（零售）筹建申请表申请人联系电话拟设企业名称隶属部门拟注册地址地域类别C城市 N农村口经营方式零售口零售连锁口零售连锁总部口（企业）类型拟经营面枳m2拟仓库地址及回积（nf）拟经营范

4、围处方药口、非处方药口:中药材口、中药饮片口、中成药口、化学药制 剂口、抗生素制齐1口、生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制 品）、（含/不含冷藏、冷冻药品） *拟 定 人 员 情 况职别姓名文化程度毕业院校执业资格从事药品经营管理年限法定代表人企业负责人质量负责人职工总数从事质量管理验收养护人员总数药学技术人员数委托代理人联系电话传真1、本企业对提交的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责，中报资料若有造假或违反有关法律法规，愿承担一切法律责任。2、拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无药品管理法第七十六条、八 十三条规定情形，质量负责人无兼职情况。3、本企业将严格遵守中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等 法律、法规和规章。药品经营许可证（零售）筹建审批表申请人（签名）：初审意见（各县 市区局）经现场核查，该拟开办企业营业场所面积符合 /不符合要求，企业法定 代表人或企业负责人、质量负责人有/无药品管理法第七十六、八十三 条规定情形，质量负责人有/无兼职情况。经办人（签名）：年 月日同意/不同意上报市局 审批。（单位盖章）负责人（签名）：年 月日审核 意见经审查，拟开办企业提交资料齐全/不齐全,符合/、符合法定形式。经办人（签名）：年 月日同意/不同意受理审查意见、建议提交局长办公会审批。科室负责人（签名）