糖尿病低血糖症的认识

1、糖尿病低血糖症低血糖诊断标准对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因药源性低血糖事件胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入量过少其它原因药物剂量过高胰岛素生物

2、利用度升高患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)忘记进餐、延误进餐或者进食量过少节食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)加速吸收运动胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23 )肾功能衰竭(降低胰岛素清除)蜜月期(细胞功能部分恢复)拮抗激素不足阿狄森病垂体功能低下甲状腺功能低下体重下降体育运动产后月经期变异运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精 (抑制肝糖产生)药物加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物)阻断拮抗激

3、素分泌(非选择性 阻滞剂)急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至 4.6 mmol/l时,胰岛素分泌受抑制血糖水平在 3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在 3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应(2)5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性

4、胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/L低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+ 胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH交感神经神经递质产生增多+ 葡萄糖异生 糖原分解肾上腺素 + 交感神经活性抑制胰岛素分泌 心输出量(1) 肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平血液分流

5、到大脑、肌肉及肝脏胰腺在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+FFA葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素+肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质 蛋白质分解+丙氨酸乳酸葡萄糖 葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+丙氨酸乳酸 肝脏葡萄糖输出 血糖水平低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等 夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且

6、这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐低血糖及一些需要注意的问题(1)“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高低血糖及一些需要注意的问题(2)低血糖及一些需要注意的问题(3)早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重 无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50