团险理赔操作细则

1、团险理赔作业细则第一篇基本理论第一章基本原则第一节目的主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。第二节适用对象生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。第三节团体保险概述1、团体保险的定义团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。2、团体保险的特点风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险

2、识别和选择的方法。投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。第三节团体保险理赔一、团体保险理赔的特点：最大限度的实现客户利益。保险理赔

3、，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。二、团体保险理赔的作用：理赔原则，贯穿于理

4、赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。团险理赔应贯彻以下原则：1、从实原则理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实，指意外事故、疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。2、公平原则理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。3、效率原则理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，

5、在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。三、团体保险理赔审核的法律依据：团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。相关的法律法规主要有：1、保险相关，主要有保险法、保险管理暂行规定及其保险监督部门的相关文件。2、其他法律，主要有民法通则、合同法、继承法、交通法、劳动法等。3、医疗相关，主要有社会医疗保障制度、医疗机构管理条例、病历书写管理规范第二章团体保险理赔管理第一节管辖及核赔权限一、保单、赔案管辖权理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论的

6、权限。生命人寿总公司管辖案件：1、超机构权限通融案件2、协议案件3、超机构审批权限案件4、申诉案件等其他重大案件生命人寿各机构管辖案件1、机构权限内案件2、超机构权限案件的送审第二节理赔时效在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起

7、六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。各岗位工作时效：遵循S1服务标准序号项目执行层服务时效差错率统计时间跨度1个月1受理、扫描支公司0.5个工作日受理差错率W1%受理差错件数/受理总件数分公司2录入支公司0.5个工作日录入差错率W1%1个月分公司录入差错件数/受理总件数3复核、初审结论（或出具照会、会签和调査意见）支公司分公司权限内0.5个工作日达成率95%初审差错率W3%初审差错件数/初审总件数3个月分公司区域中心区域权限内1个工作日内达成率96%总公司总公司权限1个工作日内达成率96%4复审、

8、结案分公司分公司权限内赔案，0.5个工作日内达成率90%复审差错率W0.5%复审差错件数/复审总件数3个月区域中心区域权限内赔案，1个工作日内达成率91%总公司总公司权限内赔案，2个工作日内达成率91%5资料交接支公司0.5个工作日结案差错率W1%资料交接差错件数/交接总件数3个月分公司总结普通理赔3个工作日内达成率93%理赔差错率W0.5%1个月理赔差错件数/结案件数重大理赔5个工作日内达成率90%理赔差错率W1.0%理赔差错件数/结案件数1个月第三章理赔作业各流程规则第一节一般作业规则（审核点、操作点）理赔流程示意图申请人或委托报案退回理赔申请及材料、发照会填写申请书、及委托申请书提供必要

9、的材料和证明不符合理赔基本条件需伤残观察、调查、新的证明材料拒付、给付领款通知进一步调查材料统计汇总件数、应付额争议复议、报批、报备报案受理：1、报案登录：1.1报案的方式1、理赔报案专线电话955352、客户上门报案。理赔报案岗接到报案时，需要详细填写理赔报案登记表，并负责即时录入系统，按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况等。接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期是否与保单吻合，被保险人姓名、身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备提供的资料和方法。医疗险应告知客户指定医院范围。若保险事故发生

10、在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门记录或鉴定及就诊检验报告（如X光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。2、规范化书写事故描述：应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。如：被保

11、险人XXX于200X年X月X日在XX路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在120送往XX医院途中身亡，目前尸体存放在XX殡仪馆。2.2备注栏：对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。如：该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可详见出院小结）被保险人是子女的，需书写：被保险人XXX为主被保险人XXX之子女。3、理赔资料的受理索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。申请人填写团体保险理赔申请单，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。申请人可直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。索赔申请时需要提交的单证：详见团险理赔资料受理清单并按要求填写完整。受

12、理人员接收索赔资料的要求：审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账”处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。审核各类单证是否齐全、完整。接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。但是对于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。理赔人员在复印原始资料时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在复印件上予以标注。申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补

13、贴型保险索赔，可留取复印件（需与原件核对无误）。受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提出。但受理人员不得拒收索赔资料不齐全的索赔申请。二、立案理赔人员需在系统中对已录入的信息进行复核，对信息与案件资料不一致的，应进行修改，并对案件作以下基本的审查以确定是否可以立案：1、是否发生合同约定的保险事故。2、被保险人是否在保险有效期内出险。3、理赔申请是否在保险法规定的时效内。4、索赔人是否符合申请理赔的资格。可做撤销立案的案件1、客户主动申请撤销立案；2、不能提供保单原件，经核实我公司也无其投保资料；3、不能提供与保险责任认定有关的单证；4、其它确实可做撤销的案件；不予立案的案件，应

14、将申请人提供的材料复印存档以备二次申请时核对，原件予以退回。三、扫描扫描具体操作详见理赔影像扫描操作规则扫描要点：1、案件立案后及时对案件进行相关扫描（扫描顺序）理赔申请书（统一使用编码以“3”开头的团险理赔申请书）保单原件及复印件/人名清单/保全批单1.3门诊病历1.4出院小结住院病志（按医院要求的顺序）医疗费收据原件/复印件医疗费结算明细表1.8事故证明1.9残疾鉴定报告1.10死亡证明1.11销户证明1.12殡葬证明或土葬证明1.13投保人身份证明1.14被保险人身份证明1.15受委托人身份证明1.16受益人关系证明1.17授权委托书1.18理赔调查报告1.19照会回复1.20核保会签单

15、1.21保全会签单1.22理赔给付协议书1.23理赔决定通知书1.24其他2、将采集到的影像与原件逐一对比，特别注意核对系统自动识别的条形码与原件是否一致，发现错误即行改正。3、原件不清晰资料的处理：调整对比度后再提交。如原件确实无法扫描清晰，请在原件空白处书写原件内容，并签字确认。4、补扫描：可以直接通过案件号进行扫描。5、影像删除：误扫影像上报总公司，总公司用户在系统内影像删除模块选择需要删除的影像，点击“删除”，便可。四、理赔决定批单核赔依据书写规则（详见理赔解释书写参考）长期险类主要项目:事故简要概述,事故性质,赔付/拒付理由,疑点分析和证据以及赔付拒付依据（相应条款在第几条几款,某某

16、法律第几条几款等到）;短期险类主要项目:是否属投保前疾病的判断和分析,赔付/拒付依据（相关条款第几条几款,某某法律第几条几款等）五、撤件案件处理过程中以下几种情形需在系统内对案件作撤件处理理赔申请已超过法规所规定的时效规定时间未能提供有效理赔申请材料客户不接受理赔结论，要求撤销本次理赔申请客户在其他单位申请，要求撤销本次理赔申请客户未缴交保费或未尽通知义务等原因客户向公检法机关提供文件正本等到原因公司人员操作过失2.以下案件不得作撤案处理已复审结案的案件虽未复审结案但经审核已明确存在保险欺诈的六、调查（一）调查标准1报案受理时提调标准报案时提调案件为调查前置案件，此类案件特点是如不及时介入调查

17、，有可能会更丧失取证时机，其提调标准分为系统自动提调标准及报案受理人人工提调标准。报案受理时提调标准因意外伤害事故导致的死亡且预计赔付金额在3万元以上的案件；1.1.2疾病身故给付5万元以上的案件；事故发生日距保单生效日期7日以内的意外事故案件，身故案件，重大疾病案件同一投保单位，出险率超过30%的。（门诊险除外）同一投保单位，人员流动率超过30%以上的。承保日期在出险日期后的案件报案受理时人工及时提调标准：共同灾难案件，如空难，火车脱轨，沉船，火灾，爆炸，塌方等群死群伤事故；同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；死亡地点在家中，宾馆，歌舞厅，酒吧，迪厅，发廊，村中，野外的案件；高

18、坠，溺水，煤气中毒死亡的；不明原因死亡或残疾案件；申请津贴型险种理赔时，治疗天数超过当地正常医疗天数50%的；存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件；其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。2生命人寿审核时提调标准2.1预计疾病身故给付5万元以上;2.2医疗费用型合理医疗费用5000元以上;首次申请疾病住院理赔且风险保额大于1万元的案件;死因不明（含猝死）的案件；意外事故且预计赔付金额在1万元以上的案件；在12个月内发生3次以上（含3次）保险事故的（含疾病事故，意外事故，门诊险除外）。重大疾病患者未作必要检查，化验，直接进行针对性治疗的案件；预计残疾给付1万元以上的案件；审核时发现存在其

19、他疑点或者风险的情况。（二）调查的基本原则（详见核赔调查管理办法）1.充分做好调查前期的准备工作；2.详细做好调查记录工作；对调查内容等事项遵循保密原则；调查人员与调查案件实行回避原则；调查取证原则上由双人进行；调查人员不能就保险金给付事项做出任何形式的承诺；案件中存有残疾、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门机构或专业人员进行鉴定。（三）撰写调查报告经过调查取证后调查员应及时在系统内撰写理赔调查报告，包括查证途径，证据事实与结论及查勘费用，其内容必须真实、完整、不加主观臆断，打印理赔调查报告并附有关证明材料递交理赔审核人员。理赔人员将资料扫描入系统。理赔审核或签批人员对理赔调查报告的

20、部分内容持有异议，认为需要重新调查的，可通知调查人员重新调查。七、理赔体检（一）体检范围意外医疗、残疾给付、重疾给付、豁免保费；理赔员认为案情有欺诈可能或存在某些疑点，需要体检证实的。理赔金额大于5000元，且有外伤史、手术史等情况的案件。（二）体检1、目的：关于理赔体检，其目的是在于确认事故的真实性，检验是否存在冒名顶替的问题。2、体检顺序:理赔体检目前可由理赔人员代劳，待体检室开设后，该处理则请体检人员操作，但是必须作好交接协调。2.1、核实被保险人身份。2.2、检验伤口如果有明显外伤或住院手术的，且大于5000元的赔付，则只需要看一下伤口或手术疤痕即可，但对于你所说到的内伤或者是一般住院

21、，一般情况下，如果认为有必要，在初审时即可以和客户电话交流，询一下事故经过和治疗过程，并结合病历资料和费用，审核事故的合理性，同时写在理赔查询记录单（非病史摘抄）中扫描进系统。2.3、问询意外事故经过及医疗事故经过并做好记录，结合案件材料判断是否有疑问，如有疑问，则必须立即通知复审人员以便后续操作。2.4、将询问单及相关照片扫描入系统。由于从发出理赔体检领款补充通知单到客户确认并上门体检会有一定的等待时间，势必影响工作的时效，所以建议各位在下发体检通知的同时能电话通知客户，并注意盯催跟踪。如果客户无法上门体检，则可视具体情况由理赔人员上门验伤。八、案件复核审批岗对案件的复核应在结案前处理，发现

22、问题或错误的，及时回退并说明理由。复核规则如下：1长险案件复核规则对于长险理赔案件，特别是涉及账户型险种理赔的。复核的主要内容包括：条款或特约适用是否恰当，理算是否正确，套餐产品被保险人选择是否正确，批单描述是否恰当等。2超权限案件复核规则按照总公司下放的权限，超权限的案件需要复核。复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。3身故案件复核规则死亡和重疾理赔案件，都需要提交总公司进行复核。复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。4协谈案件在总公司指导下进行理赔案件处理。5特殊业务协议内容比较复杂或机构重点客户九、结案与通知

23、给付1理赔岗对理赔审核同意且已复核无误的案件在系统内做结案处理，并打印理赔决定通知书及有相关权限人员签字的个人赔案审核报告等资料与财务交接，具体详见团险理赔与财务交接实务。2理赔通知与给付理赔通知岗对于理赔审核同意且已复核无误的案件应及时打印理赔批单（理赔决定解释通知书）并及时通知权益人。1）正常件：系统外案件请按照既往格式手工制作理赔决定解释通知书，系统内案件请打印理赔决定解释通知书。3理赔通知方式机构电话通知：由机构理赔部通知岗电话通知对于无法电话通知的，由理赔通知岗以邮件，信函或人工方式通知通知催告:对于未及时办理保险金领取手续的申请人，理赔通知岗催告理赔申请人办理领取事宜。4保险金领取

24、方式4.1网上银行4.2银行转账4.3现金领取十、反签案件结案后理赔人员或客户对理赔决定有异议并申请重新审核该案件的方式。系统内需作反签处理的几种情形：1、机构理赔队伍原因原理赔理算错误，需重新审核原理赔结果其他错误，需重新审核原理赔引用政策/规则不当，需重新审核原理赔责任认定错误，需重新审核1.5系统操作错误。公司内部原因条款原因：条款或协议内容不规范或不严谨，需重新审核理赔原因：理赔责任认定存在争议等原因，需重新审核核保原因：核保风险评估存在过失等原因，需重新审核保全原因：保全服务过程存在过失等原因，需重新审核保费原因：保费服务处理存在过失等原因，需重新审核经营策略原因：客户具有较大业务潜

25、力并有与公司合作的良好愿望业务员原因：涉及业务员行为或品质问题，需重新审核2.8业务其他原因公司外部原因社会影响原因：在当地具有重大社会影响或舆论已密切关注医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要（如：部分自费项目或费用、非指定医院、新型医疗技术等）医院原因：涉及非定点医院或不合理医疗问题，需重新审核其它外部原因：因其它外部原因可能产生不利后果客户原因客户要求撤销原理赔申请并要求公司退还申请材料原理赔结果有异议，有新证据，需重新审核原理赔调查有异议，有新证据，需重新审核优质客户原因：连续在公司投保且（或）整体赔付状况良好给付后客户补充医疗收据，需重新审核未给付客户补充医疗收据，需重新审核客户原因：未

26、尽通知义务或过失未如实告知十一、案件归档1、理赔档案整理的整体要求：理赔资料的完整性、形式、整理的及时性等共性标准参见业务档案管理规定2008年7月版2、理赔档案的整理标准理赔档案整理的范围及排列顺序参见案卷内材料必须是原件或复印件，传真件需复印后入卷。在与原件核对后的复印件上应有核对人签字或核对章。2.3案卷资料复印应统一使用A4规格纸张，特殊格式的资料应折叠为A4规格或粘贴于A4纸上。需粘贴的案卷资料应沿装订线顺次粘贴，做到每张单据均可方便翻阅。原顺序装订的资料需拆散粘贴的，应保持原来的顺序。案卷整理完成后装订时应尽量沿装订线装订，避免破坏卷内资料。装订用装订线或不锈钢订书针。3、理赔档案

27、的归档标准根据档案盒的容量来确定具体归档案件数量；归档期间为每月，最迟不能超过两个月根据机构实际情况，常规理赔案件和门诊（基金）医疗险案件可以分别归档；门诊（基金）医疗险档案整理可根据实际情况在卷内目录的基础上简化整理标准，但需报备总公司。档案盒内理赔卷宗根据案件号归档，按照案件登记号或报案号从小到大排序，卷宗内材料根据理赔档案的范围及排列顺序编页码。档案盒的归档编号应能反映档案年份、案卷总量及顺序关系以便于统计分析和检索查阅。每盒内必须打印理赔档案存档清单置于卷首，存档清单以系统生成和手工编辑相结合进行制作。存档清单上的案件号要求连续和完整，如因系统原因出现跳号、缺号，必须由立卷人在备考表用

28、碳素墨水笔注明情况，并由立卷人签字确认。整理好的案卷定期向公司档案室进行移交。理赔档案保存期限（按照结案时期起算）短期门诊（基金）医疗险理赔案件保存期为6年；4.2常规理赔案件保存期为10年。5、理赔档案的销毁理赔档案超过规定保存期限后，对已到期档案逐件进行鉴定，列出到期档案的清单，提出销毁申请，签报上报总公司审批，经总公司审批同意后可进行档案销毁。十二、代领保险金1、代领保险金的几种类型：投保单位指定专人代领被保险人或受益人指定其他人员代领严禁保险代理机构、保险代理业务人员、个人代理人代领保险金2、代领保险金的手续：原则上不允许投保单位统一代办领取保险金。学校应指定专人负责办理，并在投保单和

29、保险单上对此进行约定，如指定代办人发生异动，代办学校必须以书面形式提前通知保险公司。单笔领取现金限额为20005000元，批量一次性领取现金限额为500020000元（具体限额由机构根据本机构实际情况确定并报总公司团险部，资金管理部部备案）。代办人领款时需提供由受益人或监护人亲笔签署，学校盖章的授权委托书及受益人或监护人的身份证复印件、代办人身份证原件。其他人员代领：原则上仅限于受益人的直系亲属，单笔领取现金限额为20005000元，领取时需提供理赔决定通知书、受益人或监护人签署的授权委托书及受益人或监护人身份证原件、受托人身份证原件。对于超过上述规定代领限额的，一律要求受益人本人领取，如受益

30、人克有特殊原因不能亲自领取的，可以采用上门送款或异地机构代为付款方式。对于5万元以上的赔款，可以在对授权书进行公证后由受托人代为领取。第二节特殊作业规则一、特殊案件处理规则（1）通融：（详见团险理赔通融管理办法）1、通融案件是指案件事实清楚，依法律、条款和合同规定应予拒付或部分拒付，但出于业务发展或公司品牌战略考虑需要做通融给付的案件，但不包含诉讼调解，庭外调解案件。2、处理原则社会影响：在当地有重大影响或当地舆论已密切关注，拒付会在当地产生重大的不利影响；经营原因：确有较大业务潜力并与我公司有良好合作意愿；优质客户：连续在我公司投保且（或）整体赔付状况良好；医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要

31、，如非指定医院、自费项目或药品、新型医疗技术等公司内部原因：业务员、核保、保全、理赔等公司内部作业存在过失等原因；其他内外部原因：条款或协议内容不规范、医院不合理医疗等；3、严格禁止下列行为：超过约定的保险金额赔付；变相超权限赔付；无原则的人情赔付；4、工作内容所有通融案件都需要报总公司团险本部备案，总公司对应的权限人员对通融案件拥有最终审批权。理赔通融案件处理流程：4.2.1.分支公司对于符合通融给付基本原则的赔案,由分支公司理赔人员填写通融给付赔案审批表，详细说明通融原因、通融处理方法及拟通融给付金额，营运部和团险部要说明意见及支持意见的理由，不能只签字。4.2.2.通融给付的金额最高为正

32、常给付金额的100%。4.2.3.分公司营运部负责人出具初步意见，经分公司总经理签署意见后，在系统中对于该案件进行受理，由分公司最高权限理赔人员审核后提交，同时将通融审批表以邮件形式上报总公司领导审批。在通融给付申请获得总公司批准后，直接在系统中做结案处理；不予通融的总公司会出具复审意见退回初审，分公司在系统中按拒赔处理重新提交。已签批的通融审批表需要扫描进系统并归档。（2）协谈1协谈案件是指案件处理除根据保险合同和相关法律作出专业核赔判断外，还需要评估案件对公司品牌和市场等经营因素的影响，必须通过和客户进一步协商或业审流程才能作出最终理赔结论的案件。2.协谈职责：接受协谈指令与客户协谈协谈案

33、件类型3.2申诉件协议给付:指因条款责任约定不明或事故责任界定不清时，与受益人达成协议，按一定比例进行各个理算项目的给付处理的案件。这类案件虽未完全超出专业理赔的权限范围，但必须考虑对公司经营和品牌的影响，超机构处理权限的案件才通过业审流程处理。机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过协议案件处理程序处理的已结案件，可以通过协谈处理。3.3申诉件转通融给付：指不属于条款约定的责任范围，但由于额外或特殊原因而作出给付决定的案件。这类案件超出专业核赔的权限范围，完全出于经营方面的考虑而作出决定，机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过通融案件处理程序处理的已结案件，可以通过与客户协

34、谈，协谈完成按通融案件上报程序处理。4、协谈案件的操作规则：分公司最高理赔权限人员对协谈案件具有分配权。协谈岗对上述类型案件与客户进行协谈，双方达成一致后二、重大事项上报及处理原则（1）术语和定义1、重特大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等可能影响公司品牌的案件，包括共同灾难案件、高额案件、媒体关注案件、非理性纠缠案件。共同灾难案件可以分为全国性共同灾难案件和地区性共同灾难案件，指在同一事故中被保险人伤、亡3人以上，如空难、海难、恶性交通事故、爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、集体中毒安全事故。全国性共同灾难案件是指受伤人员来自全国各地，事件在国内甚至在国际具有重大影响，或受伤人员虽集中于某一

35、地区，但事发地属敏感区域，在国内、国际上有重大影响；地区性共同灾难案件指受伤人员限于某一地区，在本地区有重大影响；高额案件是指预计赔付金额超过10万元的案件。媒体关注案件是指双方在条款、重要问题认识上有歧义，未能协商一致，对方又以欺骗、诱导等向主管机关、同业公会、媒体投诉，媒体将介入或已介入的案件。非理性纠缠案件是指事实清楚、责任明确，对方或聚众陈尸闹事、或作反而宣传引导舆论、或以弱者的身份在办公区域示怜、或跟踪、纠缠、威胁相关人员，干扰正常工作秩序的案件。（2）作业指导1、重特大案件处理原则共同灾难案件处理以快速反应、核实身份、维护公共关系为原则；高额案件处理以抓住时机、澄清事实、实行人文关

36、怀为原则；媒体关注案件处理以主动沟通、正面疏导、杜绝负面报道为原则2、非理性纠缠案件处理以主动介入、控制事态、减少影响为原则。3、重大案件逐级上报。凡接到重大案件报案后，应填写重大案件呈报表，注明案件的情况、特点及拟采取的处理方法，1个工作日内向总公司团险本部报备。三、保险事故委托司法鉴定司法鉴定的定义及目的本管理规定中司法鉴定仅指为澄清保险事故中相关事实的司法鉴定。司法鉴定是保险人与保险金权益人为明确保险事故发生原因、人身残疾损害程度，共同委托具有司法鉴定资质的鉴定机关就具体专业技术问题做出科学鉴定结论的活动。司法鉴定为理赔案件处理提供了客观、公正的法律依据，是保险合同双方有效的取证途径。为

37、防范理赔风险，控制理赔纠纷，提高理赔客户满意度，规范委托司法鉴定管理程序，明确司法鉴定费用支出，物制定本规定。司法鉴定的委托司法鉴定的委托有以下三种形式：2.1.1保险人委托；2.1.2受益人委托；2.1.3保险人与受益人共同委托委托鉴定内容下列保险事故的认定通常需要通过司法鉴定进行明确意外或疾病所至的功能性残疾、失能；3.1.2事故原因不明的身故；事故结果与事故原因关系不明确；驾驶机动车发生事故死亡或残疾且有酒后驾驶嫌疑的（酒精尝试测试）；有争议的文书（笔迹鉴定）；被保险人意外与故意行为不明确导致身故（行为轨迹或痕迹鉴定）；3.1.7事故者身份不明确的（DNA鉴定）。4鉴定机构的选择司法鉴定

38、应选择定点鉴定机构，定点鉴定机构确定应选择具备司法鉴定资质，技术力量雄厚的鉴定单位，建立长期合作关系并签订合作协议。遇有特殊情形，需在非协作鉴定单位进行鉴定时，应报机构主任核赔人，经主任核赔人同意后方能进行。委托鉴定流程管理委托鉴定规则委托鉴定机构进行司法鉴定前,根据案情决定是否征求受益人同意，并将相应的资料准备充分，明确鉴定目的和要求，填写司法鉴定委托书。委托鉴定机构进行司法鉴定时，机构理赔人员应与鉴定单位鉴定人充分沟通鉴定要求及保险条款含义，以避免鉴定人对鉴定要求和保险条款的理解偏差。机构理赔人员不得采取任何方式，任何手段影响鉴定结论的权威性。机构核赔主管为委托司法鉴定的第一责任人，三级机

39、构进行委托鉴定，单位鉴定时应先报二级机构主任核赔人审批后方能进行。汇报方式可以通过书面汇报、内部邮件、电话等。机构主任核赔人作为第一责任人主要负责决定是否委托鉴定、鉴定事项及鉴定要求的审核，主任核赔人决定委托鉴定时应及时与相关理赔人员沟通司法鉴定相关事项。协谈人员为第二责任人，主要负责与鉴定中心及鉴定专家的沟通工作。因残疾申请残疾保险金，理赔受理岗应提示受益人需要做司法鉴定后提供鉴定报告方能受理理赔申请。理赔受理岗要求客户提供鉴定报告时，应提示受益人与相关理赔人员联系，并及时向核赔首席汇报，核赔首席或协谈人员应及时与客户及鉴定单位沟通，协助客户顺利完成司法鉴定工作。下列情形，应与受益人协商、共

40、同委托司法鉴定受益人主张的事故原因不明确或存在多种可能性，但事故原因对核赔结论有严重影响的；受益人主张被保险人意外伤害身故，但不能提供充分证据的；受益人对理赔决定不服，而事故的原因或性质、程度可以通过司法鉴定确定的；因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在10万元以上的；因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元至10万元的，原则上应该进行鉴定；分公司认为不需要鉴定的，由主任级核赔人组织合议，列明依据。受益人不同意进行司法鉴定的，主任级核赔员或协谈人员（视案件状态及具体情况，由机构自行决定）向受益人发送委托司法鉴定告知函并要求受益人签名确认。受益人不同意签名确认的，核赔员或协谈人员

41、在告知函声明：已告知受益人进行司法鉴定，但受益人拒不接受，并请在场的第三方（如公安人员、居委会干部等）在内容声明内容后签名作证。同时在要求受益人作司法鉴定的过程中做录音，向相关受益人通读告知函的内容。下列情形应与鉴定单位或鉴定专家协商处理，或与受益人协商后重新委托鉴定，除第5.3.1条，5.3.2条5.3.3条5.3.4条外，重新鉴定不能由原鉴定单位执行：鉴定结论与委托鉴定要求不相符的；鉴定结论的表述存在歧义的；发现提供鉴定的相关材料有遗漏或有不真实时；保险合同双方对鉴定结论存在争议或认为与实际情况不相符的；发现鉴定没有按照司法鉴定程序进行时；发现鉴定人没有进行相关鉴定所应该具备的鉴定资格时；

42、发现鉴定人应当回避而没有回避的情形时；发现鉴定的权威性受到影响时；5.4下列情形可以不进行司法鉴定：因肢体缺失申请残疾保险金，受益人配合理赔人员查看并拍照，可以不进行司法鉴定；因内脏器官缺失申请残疾保险金，受益人提供详尽的相应的病历资料、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元以下，且受益人提供相应的详尽的病历、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；申请人提供申请材料与调查情况不符的，不在此列，应进行司法鉴定。6鉴定费用管理鉴定

43、费用支付形式有公司支付、受益人支付、公司和受益人共同协商解决支付三种。下列情况鉴定费用由公司承担保险公司为明确事故性质、解决专业性问题而单方面提出鉴定的；因案件性质特殊，经请示机构主任核赔人（或运营部经理），同意公司承担鉴定费的；6.3下列情况鉴定费用由公司与受益人协商解决保险人及受益人双方希望澄清事故事实、明确保险责任，或双方对事故性质、保险责任存在重大分歧，经共同协商并签订保险事故委托鉴定协议书，协议书明确鉴定机构名称、鉴定范围、鉴定费用承担责任，根据鉴定结果决定鉴定费用承担人。以下情况鉴定费用由受益人承担事实清楚、性质明确且有直接证据证明，但受益人仍单方面提出鉴定要求的，或按保险合同约定

44、应当由受益人提供鉴定报告的。四、法律实务管理涉及法务诉讼案件的处理，请按总公司法务部下发的诉讼及仲裁事务管理办法的要求执行。五、审计作业1.审计形式指完成理赔专业审计的途径和手段，包括现场审计和远程质询两种形式。现场审计：即到达理赔工作现场进行的检查。远程质询：即采用数据分析、网上案件抽检等手段发现理赔工作的异常现象，并通过电话、传真、电子邮件等通讯形式向有关理赔人员了解异常现象产生的原因，跟踪督促采取相应的改进措施。审计项目范围理赔作业流程、理赔制度建设及执行情况；岗位设置及人员管理；运营指标情况及监控机制；理赔案件质量和作业规范性；理赔案件作业的内外部沟通、专业支持及作业规则更新与培训；其

45、他专项审计项目。3.审计方法对理赔作业程序及规则执行情况进行测试和评价；对相关岗位人员进行访谈；对理赔案件（包括已结和未结）及其他业务资料进行抽查评点；对相关数据进行核对和分析；对理赔客户进行拜访或进行客户满意度调查；涉及理赔投诉的分析与调查核实。其他必要的调查方法。第四章理赔审核基本原则第一节审核基本指导原则理赔审核基本原则确认审核的基础，指引理赔审核的目的和方向，明确审核中应该审核的具体范围、审核的总体思路、审核侧重点。具有长期性和指导性。第二节基础必须审核点、被保险人的认定审核的侧重点：（一）审核事故人是否属于被保险人，即确认被保险人的身份。1、判断是否为保单承保之被保险人，并确认被保险

46、人与保单中记录一致。2、被保险人必须是身体健康，能正常工作或学习的人员。这里的“身体健康，能正常工作或学习的人员”指的是参保资格，理赔人员需同时了解核保规则，审核的原则和核保精神保持一致。团体险的一般投保规则对于不属于“身体健康，能正常工作或学习的人员”的约定：有既往症的人员；（1）投保时已患病住院的人员；（2）投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员。不同的险种可能对于参保资格的约定不同，具体可见团体险核保规则。审核时发现存在非“身体健康，能正常工作或学习的人员”（具体情况视条款协议定）的处理原则（1）查找特别约定或保险协议，了解核保对此有无特别承保约定，如将特定疾病或残疾引起的

47、保险责任责任除外等；（2）查找投保时团体健康告知，是否为核保同意的承保风险范围。条款或协议没有约定既往症除外的，如审核或调查发现被保险人首次投保前已患有影响承保的既往症，需告知而未告知的，以“不符合投保条件“拒付处理。免告知的（依据核保规则）正常给付。（3）如果是续保保单，则在续保时是否剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病根据核保约定操作；续保中有的既往症指：首次投保前所患的疾病及其并发症。首次原则上是指在我司首次投保，核保有另行约定的以约定为准。3、确认被保险人所在的保单和险种。4、被保险人的职业类别判断：职业类别分类表。2007版职业类别表（仅供参考，可能每年会有修订，

48、以承保当年核保提供的职业类别表为准）职业类别审核规则：（1）被保险人出险时所从事的职业类别应该与投保时职业类别一致，参照使用投保时所适用的职业类别分类表。（2）被保险人出险时工作岗风险程度降低或风险程度未增加的，应该正常理算；岗位风险程度升高的，出险时的工作岗位不在承保范围内的，并未及时作保全变更，拒赔并不退回剩余保费；岗位风险程度升高，出险时的工作岗位在承保范围内，这类案件一般由协谈岗协商处理，可以考虑相应职业类别的应缴保费按比例降低赔付金额。根据核保规则，被保险人职业改变，健康状况变化足以影响核保人定费或是否承保时，应及时作出调整或在续保时进行调整。赔付理算公式为：正常理算后x（实缴保费三

49、应缴保费）再进行削减限制=实赔金额。职业类别和保险事故无必然联系的，即使职业类别不符合，也不能因此拒赔。（3）被保险人职业没有变化，临时从事或兼职从事免责条款以外的危险行为，导致保险事故的，不得免责，正常赔付。（4）职业类别不明确，或职业类别有争议的，按照机构核实确认的职业类别理赔。二、投保利益的审核投保人为被保险人投保，必须具有法律规定的利益。根据我国保险法第31条的规定，投保人对下列人员具有保险利益，可为其投保健康险险；（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（4）与投保人有劳动关系的劳动者。除上述规定外，被保险人同意投保人为

50、其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。团体险的保险利益：1、保险公司不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保团体保险。2、投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系。3、投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。三、保险期限审核点：保险事故是否发生在保险责任期间；明确保险责任期间的概念。保险责任的开始1、保险期间：保险法规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任：保险责任的开始时间是保险合同双方约定的时间，可以不是合同的生效时间，如存在等待

51、期、宽限期、绝对免赔天数等。2、保险合同签订时间：（成立）保险合同经投保人和保险人签章同意后成立。签章的时间为保险合同成立的时间。3、保单生效时间：保单的生效时间是投保人与保险人经协商一致确定的开始承担保险责任的时间。保单生效时间可以是保险合同成立的时间，也可以约定其他的生效时间。4、等待期：等待期是指保险合同生效后，保险人不承担保险责任的时候。目的在于有效防止被保险人投保的主观因素如带病投保、逆选择等。可分为：等待期内住院治疗等待期内发病，等待期后治疗等待期内住院，住院延续到等待期后一年期保险，如果同一保险人连续投保相同险种的，续保的保单年度免除等待期。如果前后两份保单保险有效日期不连续，则

52、不属于续保（核保规定视为续保的除外）；学生平安险、如果被保险人以前的保单年度在其他保险公司投保了相同险种的，可以免除等待期限制。在等待期内发生的疾病，在等待期后住院治疗，是否应承担医疗保险金给付责任这一点，一直以来都有争议。审核的原则为，如果在等待期内发生的疾病之前症状明显，以一般百姓的医学常识应该知道的，且在等待期内明确诊断，在等待期后住院不予赔付；如果在等待期内发病症状不明显或无依据证明其治疗过，应根据个案的情况分别处理。但在这一点上，各条款约定也有差异，如果条款对于等待期的理解为针对疾病住院的约定，则等待期内发病及确诊，而住院治疗在等待期后者，应给予正常给付。宽限期：在保险合同续保缴费宽

53、限期内发生保险事故，宽限期内成功收取保费，使保险合同连续有效者，这期间保险责任予以承担，未成功收取保费者，因保险事故发生不在保险期限内，不予承担保险责任。长险宽限期出险：按照条款承担保险责任。如果是单位缴费的，由保全按照条款费率补缴最后一期保费和利息后，再进行理赔操作；如果是个人缴费的，可在赔款中扣除保费和利息。短期险续保宽限期：续保保单交费期限可放宽至原保单到期后两个月内；续保被保险人的保单生效日可以追溯到原保单的到期日。保险责任的终止：1、某项或全部保险项目给付金额达到保险金额时；2、被保险人死亡或宣告死亡；3、短期险保险期间满后未续保或长期险合同效力中止且在宽限期内未及时补缴保费时；4、

54、各种原因的解约（包括客户退保证，和保险人解约）短期健康险业务：短期健康险条款约定，自本公司同意承保、收取保险费并签保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四止。卡单业务：卡单业务，如果保险凭证上的生效时间与系统中记录不一致的。按照保险凭证生效时间开始承担保险责任。实际操作中卡式业务，因为承保原因导致保险凭证记录时间与系统承保时间不一致的，机构核保确认正确的保险期间，按照正确的保险期间进行理赔审核。意外伤害类：意外伤害保险责任，意外事故发生在保险责任期间内的，应该承担保险责任。意外伤害医疗责任：意外伤害医疗，意外事故发生在保险责任期间内的，自意外事故发生之日起180天内进行治疗的费用。对于因客观不

55、可抗力中断后超180天继续功能性治疗的，如骨折内固定取出术等，超出180天费用不予给付。疾病住院医疗责任：疾病住院医疗责任，入院日期在保险责任期间内的，本次住院的全部费用均应该进入正常审核理算范围，协议和条款有另行约定的以约定为准。产品的本意：住院是一个完整的过程，一次住院是指从正式入住医院正规病房到正式办理出院手续。对于社保补充住院医疗：保险期间与医保结算日期一致的，则：入院日期和医保结算日期必须都在保险责任期间；保险期间与医保结算日期不一致的，则：入院日期在保险责任期间即可，出院日期及医保结算日期可以不在保险责任期间；重大疾病保险责任：初次患合同约定的重大疾病的确诊日在保险责任有效期内，审

56、核时注意可能存在等待期。日额津贴类：入院日期在保险责任期间内的，本次住院的天数均应该进入正常审核理算范围内，赔付天数以合同约定的最高给付天数为限，协议和条款有另行约定的以约定为准。癌症津贴类：确诊癌症后住院治疗的，应以入院日起算癌症住院天数。住院期间经病理组织学检查确诊癌症的，应以取病理组织日起算癌症住院天数。在通过影像学检查诊断为癌症后，如已丧失手术价值而转为化疗或放疗的被保人，虽然无法提供病理报告，但也应对其化疗或放疗期间的住院视作“癌症住院”处理，其起算日以影像学报告日为准。审核时注意可能存在等待期。四、被保险人的申请时效1、事故通知与保险金申请时间保险事故发生后，被保险人应于合同约定时

57、间内通知本公司，否则将承担因此增加的查勘、检验费用（可在给付保险金时扣除）。2、受益人保险金请求权人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的权利，诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。五、申请资料规范性审核1、审核原则：申请的材料是否符合要求，即所有证明材料必须达到条款、协议约定的要求。2、审核点：（1）申请材料原件：费用型保险的医疗费用收据、保险凭证、身份证明、重要证明材料；（2）申请人资格，申请人、受益人（法定、指定）

58、、授权委托书、受益人资格确认书；（3）申请材料的规范性、齐全性；（4）给付方式：转帐及现金支付。3、申请材料原件：被保险人提供的书面材料原则上应为原件。如因为具体原因只能提供复印件的，必须提供相关证明。（证件复印件上必须由经办人员注明“本证件原件已核”字样，并签名。）若已由社会医疗保险机构、其他保险公司、被保险人所在单位或者第三方支付了部分医疗费用的，应在医疗费用发票的原件上注明已经给付的比例和金额，并加盖费用支付者的专用印章。如为部分给付的，本公司在保险责任内承担剩余部分的给付责任。若被保险人在本公司理赔后，尚需要原始单据到第三方处请求或给付的，应在提交理赔材料时声明，本公司将在相关原始单据

59、上注明已经给付的金额，加盖理赔专用章后留存其复印件。申请材料和有关证明不得任意涂改。5、申请人资格、受益人资格确认申请人资格：被保险人、受益人、法定代理人或监护人享有保险金请求权；上述保险金索赔权利人可以委托他人办理申请手续，但必须出具权利人签署的授权委托书；受益人资格：分为身故受益人和生存受益人，生存受益人只能为被保险人本人，不允许指定和变更。身故受益人：分为指定和法定。指定受益人：有被保险人指定的受益人，按照保单上约定受益顺序和受益份额进行赔付，未确定受益份额的，受益人则按照相等份额享有受益权。（投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属意外的人为受益人。）受益

60、人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。法定受益人：多见于没有指定受益人或受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人时。则保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。根据继承法的规定：继承法第10条规定：遗产按下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；继承开始后，由第一顺序继承人继承，没有第一顺序继承人，由第二顺序继承人继承。继承法第13条规定：同一继承顺序人继承遗产的份额，一般应当均等。6、给付方式：现金、支票给付和转帐支付转帐支付：被保险人需提供帐户信息，含开户行、帐号、户名7、申请资料的