神经内科患者压疮防范管理制度

1、神经内科患者压疮防范管理制度一、目的通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生 的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监 控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护 理质量。二、措施.压疮管理制度(1)神经内科成立压疮质控管理小组。(2)实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定 的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护 理健康教育指导。(3)按压疮危险因素Braden评分法进行评分。(4)入院时立即进行评分，评分w 18分，做好标识。(5) 15-18分，需每周或病

2、情变化时评估并记录。(6)评分为1 3 -14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估 并记录。(7)评分w 12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身 卡。(8)已发生压疮或带入压疮，2 4小时内电话汇报压创质控小组 及护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小 组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，并归 档。(9)病区护士长根据情况，至少每周二次(周二、五)动态观察、 护理措施的落实及更改进行检查、记录。(10)对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论.压疮处理流程.申报难免压疮程序(1)若符合难免压疮的标准，发现者于 2 4小时内填写难免压疮 申请表及压疮监控记

3、录单，由护士长签名后电话上报护理部，压疮 护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。有护理记录、翻身卡资料。符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心 力衰竭、昏迷等卜偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不 稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件:高龄(A7 0岁)，蛋白质 30g/L,极度消瘦，高度水肿， 大小便失禁。(2)压疮质控管理小组在24小时内进行谈论审核，提出指导意见, 并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案 ，完成记录

4、。(3)病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行 动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。(4)压疮护理小组分工相关人员至少每 3天至1周内定时进行访视 了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情 况。(5)难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。压疮伤口评估内容：1.5.1伤口大小：(长X宽)可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到 右为宽。1.5. 2深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤 表面平起点到止血钳头的距离。.5 .3潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能 到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起

5、点到止血钳头的距离。4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、 伤口组织周围硬度。1.5.5渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有:无 味、臭味。1 .5 .6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑 色。神经内科压疮分期及处理分期表现处理方案I期 淤血红 润期为压疮的初期。身体局 部组织受压，血液循环 障碍，皮肤出现红、肿、 热、痛或麻木，解除压 力30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。.减压：气垫床，定时翻身、抬愕等。.做好皮肤和指甲护理。.保持床单位整洁、平整。.选择大于病父面积2- 3 cm的溃 疡贴或透明贴保护。.增加营养摄入，给与高蛋白、易

6、消化的食物n期 炎症浸 润期红肿部位继续受压，血 液循环仍得不到改善， 静脉回流受阻，局音B静 脉淤血，皮肤的表皮 层、真皮层或两者发生 损伤或坏死。受压部位 呈紫红色，皮卜产生硬 结，常有水泡形成，极 易破溃。患者有疼痛 感。.减压:气垫床，定时翻身、抬愕等。.做好皮肤和指甲护理。.保持床单位整洁、平整。.如有水泡,剪开疱皮充分引流。.生理盐水清洗伤口或疱皮下创 面，醮十伤口周围皮肤。.渗出液较少时，使用溃疡贴或透 明贴覆盖伤口；如渗出液较多则 使用渗液吸收贴覆盖。.根据情况选择红（紫）外线照射 治疗促进上皮组织修复出期 浅度溃 烂期全层皮肤破损，可深及 皮下组织或深层组织。 表皮水泡逐渐扩

7、大、破 溃，真皮层疮面有黄色.减压：气垫床，定时翻身、抬愕等。.做好皮肤和指甲的护理。.保持床单位整洁、平整。.加强营养。渗出液，感染后表面有 脓液覆盖，致使浅层组 织坏死，形成溃疡。疼 痛感加重。IV期坏死组织侵入真皮层坏死溃和肌肉层，感染可向周on边及深部扩展，可深达 骨面。脓液较多，坏死组 织发黑，脓性分泌物增 多,有臭味，严重者细菌 入血易引起脓毒败血 症,造成全身感染，危及 生命。可疑深局部皮肤完整，呈紫色部组织或黑紫色，或启血泡。伴损伤期有疼痛、局部硬结、热 或凉等表现。可能会发 展为被一层薄的焦痂 覆盖。即便接受最好的 治疗，也可能会快速发 展成为深组织的破溃。.生理盐水清洗伤口

8、。.刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清 创胶+渗液吸收贴，或银离子敷 料。.经过以上处理，伤口床变为红色 后,渗出液较少时使用溃疡糊填 充，外层覆盖渗液吸收贴或银离 子敷料。.渗出液较多时使用藻酸盐敷料填 充，外层覆盖渗液吸收贴或银离 子敷料。.减压:气垫床，定时翻身、抬愕等。.做好皮肤和指甲的护理。.保持床单位整洁、平整。.加强营养。5生理盐水清洗伤口。.外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉 暴露部位使用清创胶保湿。.无感染但有焦痂、渗液少的，外 层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多 的,外层覆盖渗液吸收贴，有感染 的外层覆盖银离子敷料。.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌 腱后，按照田期第7-8步处理伤 口。.减压:气垫床，定时翻身、抬愕等。.做好皮肤和指甲的护理。.保持床单位整洁、平整。.加强营养。.无血疱、黑硬者，选择大于病变 面积2-3cm 的溃疡贴或透明贴 保护，促进淤血吸收，硬软结化,.有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮砌底引流，使用渗液吸收贴 覆盖保护，促进愈合。7.密切观察发展趋势，好转者可 2 -3天更换敷料；恶化者据m-IV 治疗原则处理。不可分 期全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦 痂（棕褐色、褐色或黑