多毛症的发病机制和病因

1、多毛症的发病机制和病因AuthorsRobert L Barbieri, MDDavid A Ehrmann, MDSection EditorsPeter J Snyder, MDWilliam F Crowley, Jr, MDDeputy EditorKathryn A Martin, MD翻译张桦 , 主任医师Contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2016-10 . | 专题最后更新日期：2016-07-19.There is a newer version of this topic available

2、 in English .该主题有一个新的英文版本。引言 多毛症定义为过度的男性型毛发生长，累及5%-10% 的育龄女性。多毛症可能是雄激素过多的初始甚至唯一表现，雄激素过多的皮肤表现也可能包括痤疮和男性型秃发（ 雄激素源性脱发 ） 。 本文将总结雄激素介导性毛发生长的病理生理学和病因。多毛症的评估和治疗将单独讨论。（参见 “对绝经前多毛症女性的评估 ”和 “ Treatment of hirsutism ） ”毛发生长周期 人类出生时约有500 万个毛囊，估计有80,000-150,000 个毛囊位于头皮。毛发可以分为毫毛（细、软和未着色）或终毛（长、粗和有色）1。人一生中毛囊数量不会改变，

3、但毛囊大小和毛发类型可因众多因素（特别是雄激素） 而发生改变。毛发生长周期包括3 个阶段 2：生长阶段（ 称为生长期） ，持续 2-3 年。退化阶段（ 退行期），持续2-3 周。休眠阶段（ 休止期），持续3-4 个月。休止期结束时，毛发脱离毛囊并脱落，然后开始下一个周期。休止期毛发的特点是存在成熟的根鞘或近端呈“杵棒状 ”。根据身体部位的不同，激素调节在毛发生长周期中发挥着重要作用1 。 雄激素能增加毛囊大小、毛发纤维直径，以及终毛处在生长期的时间比例3。女性雄激素过多会导致大多数雄激素敏感部位的毛发生长增加，例如上唇、颏、双乳间、上腹部、背部和臀部，但也能导致头皮区域的毛发脱落，部分原因是缩

4、短了头皮毛发处在生长期的时间。雄激素是终毛和皮脂腺发育所必需的，能够促使毛囊皮脂腺单位（pilosebaceous unit, PSU） 分化为终毛囊或皮脂腺（图 1）1 。 在前一种情况下，雄激素将毫毛转化成终毛（一种较大的有髓毛发）；在后一种情况下，皮脂腺成分增生，毛发保持为毫毛。在青春期前，雄激素敏感区域的毛发为毫毛且皮脂腺较小。随着雄激素水平增高，性毛发区域中的PSU 变为大的终毛囊，皮脂腺区域中的 PSU 变为毛囊皮脂腺。雄激素促进性毛发生长的方式为，募集大量PSU ，使产生毫毛转化为启动终毛生长。男性型毛发生长发生在PSU 分化所必需的雄激素水平相对较高的部位。尽管雄激素过多是大多

5、数多毛症病例的基础，但毛发生长数量与雄激素水平之间只有轻度关联4。人们认为这是因为以下事实：毛发从毛囊生长的刺激不仅取决于循环中的雄激素浓度，还取决于局部因素和终末器官对循环中雄激素敏感性的差异1。定义 女性雄激素分泌过多称为高雄激素血症，其表现为雄激素过多症：多毛症、痤疮、雄激素源性脱发和男性化。多毛症定义为女性终毛以男性样模式过度生长，是雄激素过多症最常用的临床诊断标准5,6。男性化很少见，仅发生于重度雄激素过多症中，包括声音低沉和阴蒂肥大。对毛发生长进行分级的常用方法为改良的Ferriman-Gallwey 量表 5。约 95% 的女性Ferriman-Gallwey 评分小于8。然而，

6、Ferriman-Gallwey 评分有很多局限性，包括种群/族群之间毛发生长的表现不同。（参见下文,族群?和 “对绝经前多毛症女性的评估”）几乎所有多毛女性的雄激素（通常是睾酮）产生速度都增加，但这种增加可能不足以引起血清总睾酮浓度升高超过正常范围，因为睾酮的载体蛋白，即性激素结合球蛋白（sex hormone-bindingglobulin, SHBG） ，在雄激素产生增加时是被抑制的7-10 。由此带来的SHBG 降低使睾酮的清除增加，进而导致血清睾酮浓度降低。血清总睾酮浓度与多毛症严重程度关系不大（参见“对绝经前多毛症女性的评估”）。然而，一些数据表明，血清游离或生物可利用的睾酮浓度与

7、多毛症评分相关，而SHBG 浓度与多毛症评分呈负相关 11,12 。一些女性的多毛症原因可能是，在外周组织（包括毛囊）的PSU 内， 在 5 还原酶作用下的睾酮向二氢睾酮转化增加13。有两种情况以广泛性毛发生长为特点，但并不是真正的多毛症：非雄激素依赖性毛发，是覆盖全身的未着色软毫毛。在婴儿中，这种毛发称为毳毛。毛发过多症（hypertrichosis） ，是指全身毛发生长广泛性增加。这是一种罕见病，通常由药物引起，例如苯妥英 、 青霉胺 、 二氮嗪 、 米诺地尔和 环孢素 。毛发过多症（hypertrichosis） 也可见于一些系统性疾病患者，例如甲状腺功能减退症、神经性厌食、营养不良、卟

8、啉症和皮肌炎，并且在某些患者中可作为副肿瘤综合征出现。（参见 “内 TOC o 1-5 h z 脏恶性肿瘤的皮肤表现”）流行病学 多毛症可累及5%-10% 的育龄女性5,14，大多数多毛症女性存在多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）（ 参见下文,多囊卵巢综合征?）。一项经典研究纳入了430 例在普通内科门诊就诊的15-64 岁英国女性，发现49% 的女性唇部有毛发， 22% 的女性颏部有毛发，10% 的女性胸部有毛发，所有人在上背部和上腹部都没有终毛5。然而，对于任何部位有毛发的大多数女性，通常都为数处散在的毛发；因此，在9 个部位使用改良 Ferr

9、iman-Gallwey 评分系统进行0-4 分分级时，只有1.2% 的 18-38 岁女性总分超过10。然而，在另一项研究中，评分3 分以上的女性大多认为自己多毛15。（参见 “对绝经前多毛症女性的评估”）族群 定义 “正常 ”时还必须考虑种族和族群。大多数亚洲和美国印第安女性体毛很少，而地中海女性总体上拥有明显更大量的体毛，即便这3 组人群的血清雄激素浓度相近16。确定女性有无病理程度的多毛症，以及是否应该予以进一步评估时，必须牢记这些差异。因此， 乳晕周围有些许毛发的亚洲女性可能需要进一步评估，而上唇有些许毛发生长的地中海女性很可能被认为是正常的，其本人也认为自己正常。然而，此类女性可能

10、仍然需要进一步评估。无论女性的背景如何，最重要的考虑因素是毛发生长模式是否改变和生长速度是否增加。（参见“对绝经前多毛症女性的评估”）病因 多毛症是循环血清雄激素与毛囊对雄激素敏感性之间相互作用的结果。数种不同的雄激素可能分泌过量（参见“多囊卵巢综合征的类固醇激素代谢”）：睾酮，通常是来源于卵巢硫酸脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S） ，来源于肾上腺雄烯二酮，来源于肾上腺或卵巢虽然脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone, DHEA） 和 DHEA-S 是肾上腺雄激素产生的一般标志物，但它们固有的雄激素活性很小。在肾上腺和外

11、周组织（包括毛囊和外生殖器）中，少量DHEA和 DHEA-S 被转化为雄烯二酮，然后转化为睾酮（以及转化成雌酮和雌二醇）。 因此， 肾上腺雄激素过多症中可见的多毛症和男性化归因于雄烯二酮和睾酮。（参见 “肾上腺雄激素过多症”）迄今为止研究的大多数PCOS 女性人群中，睾酮是过量分泌的主要类固醇；不太常见的情况下，雄烯二酮可能是表现PCOS 特征的主要雄激素17。（参见“对绝经前多毛症女性的评估”）多囊卵巢综合征 PCOS 是女性多毛症的最常见病因（表 1）。 PCOS 的特征为月经不规则和雄激素过多症，具有临床（多毛症、痤疮或男性型秃发）和生化 （血清雄激素浓度升高）表现。PCOS的诊断标准、

12、临床表现和治疗将在别处详细讨论。（参见“成人多囊卵巢综合征的临床表现 ”和 “成年人多囊卵巢综合征的诊断”和 “成人多囊卵巢综合征的治疗 ”）一项研究前瞻性地评估了350 例英国女性：319 例存在多毛症，31 例存在额秃发18 。在282例进行卵巢超声诊断的女性中，170 例 （60%） 存在多囊卵巢；其中一半女性还存在月经不规则，因此符合PCOS 的原始标准。其余女性原先可能被认为存在特发性多毛症，但运用较新的Rotterdam PCOS 诊断标准，现可能被认为存在PCOS 。仅 2.3% 的患者 （8 例 ）存在非 PCOS 的可识别内分泌疾病，包括先天性肾上腺皮质增生症、卵巢肿瘤、男性

13、化肾上腺癌、催乳素瘤、肢端肥大症。另两项病例系列研究分别纳入了873 例和 950 例表现为雄激素过多症状的女性19,20 ，使用原始标准即雄激素过多症和月经稀发，分别有82% 和 57% 的女性诊断为PCOS 。（参见“成年人多囊卵巢综合征的诊断”）PCOS 女性的雄激素过多通常大概在青春期时或此后不久变得明显，因为雄激素产生增加可以通过青春期（卵巢类固醇产生增加）和肾上腺功能初现（肾上腺雄激素产生增加）实现。对于较年长女性，应该考虑其他诊断，例如卵巢肿瘤或肾上腺肿瘤，特别是存在迅速发生的多毛症和/或雄激素过多症其他征象甚至男性化者，或者存在突发月经不规则者。目前缺乏用于女性的可靠雄激素测定

14、方法和可靠的标准数据，致使多毛症的评估更加复杂。（ 参见 “对绝经前多毛症女性的评估”，关于 ,生化检测?一节）特发性多毛症 多毛症女性如果血清雄激素浓度正常、无月经不规则，并且无可识别的多毛症病因，则可以诊断为特发性多毛症4,21,22 。某些女性虽然血清雄激素水平看起来正常，但可能存在类固醇合成异常23。 特发性多毛症与PCOS 的区别可能只是程度的不同。如前所述，如果采用较新的Rotterdam PCOS 诊断标准，许多以前视为特发性多毛症的女性现可能被认为存在PCOS 。 其原因是这些女性大多符合PCOS 的两个标准：临床雄激素过多症（多毛症）和超声检查所示多囊卵巢，报道称超过90%

15、的 “特发性多毛症 ”女性超声检查发现多囊卵巢 24。（参见 “成年人多囊卵巢综合征的诊断”）先天性肾上腺皮质增生症 雄激素产生过多是大多数形式先天性肾上腺皮质增生症的关键特征。这些异常通常在出生时或在婴儿期早期得以识别，但也发现了其中一些非经典型（又称迟发型 ） 形式。受累女性在围青春期表现出多毛症，有时还表现出月经不规则或原发性闭经；这些女性没有皮质醇缺乏的表现。对于多毛女性中非经典型先天性肾上腺皮质增生症的患病率，不同研究显示的范围为1%-15% 不等 25-28 。 该病几乎总是归因于21-羟化酶 （P450c21） 缺乏， P450c21缺乏导致产生更多的17- 羟孕酮 （21- 羟

16、化酶的底物和雄激素前体）和雄烯二酮（图2 ）。 非经典型肾上腺皮质增生症中，由于促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH） 分泌增加，皮质醇产生并不减少。 （ 参见 “ 21-羟化酶缺陷症所致非经典型（迟发型）先天性肾上腺皮质增生症的 TOC o 1-5 h z 遗传学和临床表现”和 “肾上腺类固醇激素的生物合成”）卵巢肿瘤 由雄激素分泌型肿瘤引起的多毛症最可能发生在年龄较大时，并且比病因为PCOS的多毛症进展更迅速。雄激素分泌型肿瘤仅占所有卵巢肿瘤的5% ；在组织学上，这类肿瘤是支持 - 间质细胞瘤（卵巢男性母细胞瘤、男性细胞瘤）、 颗粒细胞-卵泡

17、膜细胞瘤（颗粒细胞-间质细胞瘤）以及门细胞瘤。这类女性血清睾酮浓度大多大于150-200ng/dL（5.2-6.9nmol/L） ；许多女性表现为男性化29-31 。 大多数实验室中，女性血清睾酮的正常上限为60-80ng/dL（2.1-2.8nmol/L）。 许多这些肿瘤可以通过经阴道超声检查发现。（参见“卵巢性索-间质肿瘤：支持细胞-间质细胞瘤”，关于, 临床特征?一节和 “卵巢性索-间质肿瘤：颗粒细胞及支持-间质细胞混合型肿瘤”，关于 ,引言 ?一节 ）肾上腺肿瘤 肾上腺肿瘤是雄激素过多的少见原因。一些肾上腺肿瘤是主要分泌睾酮的肾上腺皮质腺瘤，但大多数肾上腺肿瘤是肾上腺癌，通常不仅分泌雄

18、激素（主要为DHEA 和 DHEA-S） ，还分泌皮质醇；因此， 此类女性可能有雄激素过多和库欣综合征的临床表现。部分肾上腺癌可能会丧失硫酸化DHEA 的能力，所以血清DHEA-S 值正常并不能排除肾上腺癌的诊断32。尽管 TOC o 1-5 h z 如此， 血清 DHEA-S 值明确升高可以提示肾上腺癌。（参见“肾上腺皮质肿瘤的临床表现及评估”）库欣病 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤过度分泌ACTH 所致肾上腺活性过强，不仅会引起皮质醇分泌过多，还会引起肾上腺雄激素分泌过多（通常导致多毛症）。 虽然大部分库欣病女性有多毛症，但只有极少部分多毛症女性有库欣病。（参见 “库欣综合征的流行病学和临床表现

19、”，关于 ,肾上腺分泌雄激素过多的体征?一节）卵泡膜细胞增生 卵泡膜细胞增生是一种非恶性卵巢疾病，特征为间质中的黄素化卵泡膜细胞产生更多睾酮，导致血清睾酮浓度显著增加。尚不明确卵泡膜细胞增生是一种单独的疾病，还是PCOS 谱的一部分。该病女性的病史通常为逐渐发病的多毛症和明显男性化。（参见“卵巢卵泡膜细胞增生”）严重胰岛素抵抗综合征 若女性存在明显高胰岛素血症和严重胰岛素抵抗的综合征之一，则通常有多毛症。明显高胰岛素血症能够引起卵巢雄激素过多症，该过程可能通过胰岛素样生长因子-1 和胰岛素的卵泡膜细胞受体实现（图 3）。胰岛素也降低了血清SHBG 浓度，从而增加了在任何血清总睾酮浓度时处于游离

20、状态的血清睾酮比例。（参见 “胰岛素抵抗：定义及临床疾病谱关于 , 雄激素过多症及生殖系统异常?一节）严重胰岛素抵抗综合征包括：胰岛素受体遗传缺陷、胰岛素受体抗体产生，以及一些脂肪萎缩和脂肪营养不良综合征。（参见“胰岛素抵抗：定义及临床疾病谱”）药物 雄激素治疗（睾酮或DHEA） 可能与多毛症相关。达那唑 是一种过去常用来治疗子宫内膜异位症的药物，其使用也与多毛症相关。（参见 “女性雄激素的产生和治疗 ”）患者教育 UpToDate 提供两种类型的患者教育资料：“ 基础篇 ”和 “高级篇 ”。基础篇通俗易懂，相当于 5-6 年级阅读水平（美国），可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5 个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于 10-12 年级阅读水平（ 美国），适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。（您也可以通过检索“患者教育 ”和关键词找到更多相关专题内容。）基础篇（ 参见