检体诊断病例分析1

1、PAGE 检体诊断病例分析 TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc200609329 常见症状 PAGEREF _Toc200609329 h 1 HYPERLINK l _Toc200609330 胸部 PAGEREF _Toc200609330 h 2 HYPERLINK l _Toc200609331 腹部 PAGEREF _Toc200609331 h 3 HYPERLINK l _Toc200609332 心电图 PAGEREF _Toc200609332 h 4常见症状男性，35岁，双下肢及眼睑水肿3天。查体：，颜面及双眼睑浮肿，肝脾肋下未及，移动性浊音（

2、+），双下肢凹陷性水肿。辅助检查：尿蛋白+，红细胞3-6个/HP，血清ALT、AST正常，总蛋白49g/L，球蛋白35g/L，胆固醇10mmol/L，BUN7mmol/L，Cr86mmol/L，最可能的诊断是什么？并分析水肿原因。分析：本病例为一青年男性，出现眼睑及双下肢水肿。查体心肺无异常，腹水征阳性。实验室检查有血尿、蛋白尿、低白蛋白血症，高胆固醇血症典型肾病综合征的表现，无高血压及肾功损害的表现。因此此病人考虑为肾病综合征，进一步需做肾穿刺活检病理确诊。其水肿为肾源性水肿，由于低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是水肿的主要原因。男性，70岁，间断咳嗽，咳痰，喘息30年，

3、活动后胸闷、气短及乏力5年。1周前感冒后咳嗽，咳痰加剧，初为白粘痰，后为黄脓痰，伴夜间不能平卧憋喘。查体：坐位，桶状胸，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，右下肺可闻及细湿啰音，心率104次/分，律齐，心音遥远，P2亢进，腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈反流征阳性，双下肢凹陷性水肿。试分析其诊断、诊断依据及进一步检查项目。分析：本病例为一老年男性患者，其病情发展符合慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病的演变过程，本次因肺部感染而加重病情引起右心衰。诊断依据：慢性支气管炎；咳嗽咳痰30年；肺气肿：桶状胸，心音遥远；右心衰竭：活动后气短乏力年，近1周憋喘，夜间不能平卧，查体口唇紫绀，颈

4、静脉充盈，肝大有触痛，肝颈反流征阳性，双下肢水肿。进一步须做胸部X线检查（肺部感染、肺动脉高压征、右心室扩大）心电图（右室肥大、肺性P波）等检查。男性，64岁，无明显原因突感上肢剧烈疼痛伴烦躁不安，大汗。给予645-210mg肌注，疼痛持续1小时不缓解，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，既往无胃病史。查体：痛苦貌，BP80/50mmHg，心率56次/分，律齐，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾未及。首先考虑的诊断及采取的措施。分析：该患者为老年男性，虽然有腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现，但结合本例为老年患者，腹部查体无阳性体征，腹痛剧烈、持续时间较长，且出现血压下降、烦躁表现，应考虑急性心肌梗

5、塞。需立即做心电图确诊。一旦诊断成立，给病人舌下含化硝酸甘油，吸氧，心电监护，止痛，控制休克，有条件尽早溶栓治疗。男性，50岁，有高粘血症，常年服深海鱼油及肠溶阿斯匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无返酸、嗳气。2天前无明显原因感上腹不适。4小时前突然恶心、呕吐2次，为咖啡渣样物质混有食物，量约600ml，排黑色稀便1次，量约500ml，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压80/50mmHg，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110次/分，律齐、腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：Hb90g/L，WBC10.4109/L，N70%，L3

6、0%，Plt166109/L,大便OB+。试分析上消化道出血原因及确诊方法。分析：该病例为老年男性，无嗜酒史，无肝炎病史，查体：肝脾不大，无肝掌蜘蛛痣，血常规白细胞、血小板不低，无肝硬化诊断依据；病人也无周期性腹痛及返酸、嗳气病史，溃疡病出血不支持；结合病人有长期服用阿斯匹林的病史，首先考虑为急性胃粘膜病变所致的上消化道出血。确诊可做内镜检查，一方面可做出病因诊断，另一方面还可做局部止血治疗。男性，13岁，自幼轻伤后出血难止。3天前活动时右膝扭伤，出现右膝肿胀，疼痛，伴活动受限，无发热。查体：右膝关节肿胀，皮肤呈青紫色，压痛明显，实验室检查：Hb120g/L，Plt214109/L，BT正常，

7、PT12秒，TT16秒，VWF：Ag正常。KPTT延长，凝血活酶生成不良，右膝关节X片：关节腔积液。分析关节痛的原因及确诊方法。分析：患者为少年男性，自幼易出血，3天前外伤后出现关节肿痛，呈青紫色，因此关节腔积液首先应考虑为血性。结合实验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、VWF：Ag正常，KPTT延长、凝血活酶生成不良，应为凝血功能不良所致，首先考虑为血友病所致关节腔出血。进一步需做VIII因子及IX因子浓度、禁止关节腔穿刺抽液。女，28岁，因面黄、乏力、发热3天收传染病医院。体温37.5-38.3，食欲差，小便呈浓茶样，大便黄。查体：神志清，皮肤及巩膜黄染，睑结膜苍白，心肺未见异常，腹软

8、，肝脾不大，肝区无叩痛，莫菲氏征阴性。实验室检查：Hb70g/L，网织红细胞8.5%，尿胆原增加，尿胆红素阴性，AST、ALT、GGT、ALP正常，TB125mmol/L，CB80mmol/L，HBsAg（-），Coombs试验（+），Ham试验（-），糖水试验（-）。你考虑的诊断及诊断依据。分析：从病史、体格检查及实验室检查考虑，该患者为溶血性黄疸-自身免疫性溶血性贫血。诊断依据：（1）病史：病人有发热、乏力、黄疸，尿浓茶色；（2）体格检查：睑结膜苍白（贫血），皮肤巩膜黄染，肝胆查体无阳性体征；（3）实验室检查：溶血性贫血证据：hb降低，RC增高，非结合胆红素增高；Coombs试验阳性可确诊

9、为自身免疫性溶血性贫血。胸部1. 男性，58岁，近半月来感胸闷，活动后明显，无发热及咳嗽；胸部听诊发现左侧肺部呼吸音明显低于右侧，此时最常见的两种情况是什麽？这两种情况分别还应有哪些体征？怎样鉴别这两种情况？分析：该患者胸部听诊左侧肺部呼吸音明显低于右侧，最常见于胸腔积液和气胸两种情况。这两种情况患者均还可出现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，肋间隙变宽，心尖搏动和气管可移向健侧，语音震颤减弱或消失的体征。但胸腔积液患者喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛，患侧叩诊为浊音或实音，不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线,积液区后上方的Garland三角,积液区前上方的

10、Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。纤维素胸膜炎患者常可听到胸膜摩擦音。而气胸患者常被迫健侧卧位，患侧叩诊为鼓音。2. 男性，36岁，醉酒后出现持续高热，咳嗽、咯粘液脓性痰，胸痛，深呼吸时加重，2周后开始咯出大量脓臭痰及坏死组织，每日达400ml之多，体温明显下降。你考虑该病人最可能出现了什麽病理情况？胸部查体还可能发现哪些体征？分析：该患者为36岁男性，醉酒后出现持续高热，咳嗽、咯粘液脓性痰，伴有胸痛，深呼吸时加重，2周后咯出大量脓臭痰及坏死组织后，体温明显下降，考虑病人最可能的诊断为肺脓肿。体征与肺脓肿的大小、部位有关。视诊患者在急性期可呈气促、精神不振；触诊患

11、侧肺语音震颤可增强，可有胸膜摩擦感；叩诊患侧可呈浊音或实音，当形成脓腔较大且靠近胸壁时，叩诊可呈鼓音；听诊患侧可出现湿啰音，可闻及支气管呼吸音，脓腔增大时可出现空翁音，累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。3. 男性，65岁，半年来持续性咳嗽并痰中带血，无明显发热，近1月来渐感呼吸困难。查体发现患者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气延长，该病人很可能发生了什麽病理情况？如何解释上述体征？分析：患者为65岁男性，半年来持续性咳嗽并痰中带血，但无明显发热，近1月来渐感呼吸困难。查体发现患者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气延长，故患者出现吸气性呼吸困难，可能的原因为中心性肺癌导致的上呼

12、吸道部分阻塞，吸气时气体入肺不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高，吸气时间延长，发生吸气性呼吸困难。同时出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷呈三凹征。4. 男性，28岁，淋雨后突然起病，寒战高热，右侧胸痛，咳嗽并咳铁锈色痰。该病人的最可能的诊断是什麽？查体可能发现哪些体征？经有效治疗后病情明显好转，但查体在病变部位反而闻及湿啰音（原先没有），如何解释这种现象？分析：该病人突然起病，咳嗽、咳铁锈色痰，并有胸痛，考虑病人最可能的诊断为右侧大叶性肺炎。体格检查时可能的体征有：视诊可呈急性病容，面颊潮红，呼吸困难，鼻翼扇动，口唇单纯疱疹及右肺呼吸动度减弱；触诊可有右肺语颤增强；叩诊右肺可呈浊音或实音；

13、听诊时右肺可有病理性支气管呼吸音及水泡音，病变若累及胸膜时可听到胸膜摩擦音。经有效治疗后，患者病情明显好转，肺内病变进入消散期，气道内吸入气流增强，因分泌物粘着而陷闭的小支气管在吸气时突然张开并重新充气产生爆裂音，即闻及湿啰音。5慢性咳嗽病人，每年冬季加重。两肺叩诊呈过清音。该病人最可能的诊断是什么？胸部体格检查时可能还有哪些体征？分析：病人有慢性咳嗽史，双肺叩诊呈过清音，故该病人最可能的诊断为慢性支气管炎并发肺气肿。体格检查时视诊可有桶状胸，肋间隙饱满，呼吸动度减弱；触诊双肺语颤减弱；叩诊除双肺为过清音外，肺下界下移，肺下缘移动度缩小，心浊音界缩小或叩不出，肝浊音界下移；听诊时可有肺泡呼吸音

14、减弱，呼气延长，双肺底可有小水泡音或散在的干啰音、哮鸣音等。腹部（教研室网站上就是这样给的7/tihai/abdominal/testf1.htm）、 急性腹膜炎的腹部查体可有哪些发现？典型的急性腹膜炎在腹部检查时可发现三联征：腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。局限性腹膜炎时上述三联征局限于腹部的一个部位，弥漫性腹膜炎则遍及全腹，并可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可显示腹部膨胀。腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。溃疡穿孔时由于胃酸的剧烈刺激，可出现板状腹，腹壁肌肉呈木板样强直。由于胃肠内气体游离于腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊时，肠

15、鸣音减弱或消失。如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，则可在该处触及明显压痛的肿块。、 试述肠梗阻的腹部体征。肠梗阻的病人可见腹部膨隆,腹式呼吸减弱甚至消失,腹壁紧张,有压痛,绞窄性肠梗阻可有反跳痛。机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻时无肠型可见，肠鸣音减弱或消失。、 试述良、恶性腹部包块的鉴别。良性包块大多生长缓慢，触诊时表面光滑，质地不硬，轮廓清楚，与周围组织无粘连，活动度较大，除炎性包块有明显压痛外，大多压痛不显著，全身症状不明显；恶性包块形态多不规则，表面凹凸不平，质地坚硬，轮廓不清，与周围组织常发生粘连，活动度较小，可无压痛或

16、压痛不明显，短期内生长迅速，同时可伴有明显的全身症状如低热、乏力、消瘦等。、 试述腹水的阳性体征有哪些？视诊：仰卧位时腰部膨隆呈蛙腹或尖腹状，直立时下腹部饱满，患者腹式呼吸常减弱，可有腹壁水肿，腹壁静脉显露或曲张，由于腹水而腹内压力显著增高，脐可突出而形成脐疝；触诊：可有腹壁紧张度增加及液波震颤,伴有感染时可出现压痛或反跳痛；叩诊：移动性浊音阳性；听诊：肠鸣音多正常，伴有感染时可减弱或消失，水坑征可阳性。、 某患者，女，40岁，因昏迷1小时就诊，查体发现下腹部有一巨大包块，平脐，触诊呈囊性感，你考虑有哪些可能?分析：昏迷女病人，下腹部触及巨大包块且触诊呈囊性感，首先应考虑是否为尿潴留引起的膀胱

17、胀大，可为病人行导尿术，若导尿后包块消失，证明此包块为胀大的膀胱。若导尿后包块不消失，则考虑是否为卵巢囊肿或妊娠的子宫，如为前者，尺压试验阳性；如为后者，则可触及胎儿身体，触摸子宫后可有宫缩，且可闻及胎心音。心电图1. 某患者男，60岁，突然心前区痛6小时，记录心电图如图5-1-1，请写出：心电图诊断（要求全面完整）；列出心电图诊断依据。答：心电图诊断：急性下壁心肌梗塞依据：II、III、avF导联见坏死Q波，ST段呈弓背向上的抬高，T波倒置（双肢对称，波谷锐利尖深）。2. 某男，26岁，平素身体健康，未做过心电图检查。本次正常查体记录心电图如图5-1-2。请写出心电图诊断和主要诊断依据。答：

18、心电图诊断：不完全性右束支传导阻滞依据：V1导联QRS波群呈rsR型；V1R峰时间0.05s;I、V5、V6导联S波宽、钝有切迹，时限0.04s；avR导联呈QR型，R波宽钝，V1V2导联T波倒置，I、V5、V6导联的T波直立，QRS时限SII，avL导联呈qR型，RavLRI。5. 女患，65岁，发作性胸闷、气短3年。有高血压病10年。肥胖。记录心电图如图5-1-5。请写出心电图诊断和主要诊断依据。答：诊断：左室面高电压； 慢性冠状动脉供血不足；依据：RV52.5mV（本图为1/2电压）。I、avL、V46T波低平、浅倒、正负双向或负正双向。6. 男患，76岁，有冠心病史20年，记录心电图如图5-1-6。