Part3糖尿病的治疗一医学课件

1、Part 3综合控制目标和高血糖的治疗路径高血糖的药物治疗第1页，共41页。2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 综合控制目标高血糖的治疗路径第2页，共41页。糖尿病治疗需要综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现高血压、血脂异常、肥胖症并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加第3页，共41页。综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式第4页，共41页。中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1

2、c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍第19页，共41页。常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、85050

3、02000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.2第20页，共41页。磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药第21页，共41页。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂第22页，共41页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515

4、.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-XL55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）常用剂型剂量第23页，共41页。TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-

5、1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险第24页，共41页。禁忌症心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者第25页，共41页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(达峰时间)37常用剂型剂量第26页，共41页。未使用

6、过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药第27页，共41页。格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加第28页，共41页。吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）第29页，共41页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repag

7、linide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium1030600.230.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量第30页，共41页。-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应第31页，共41页。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食

8、用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差第32页，共41页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9常用剂型剂量第33页，共41页。DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量第34页，共41页。释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology. 2019;145:26532659; Lancet. 2019;359:824830

9、; Curr Diab Rep. 2019;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2019;18:430441; Curr Med Chem. 2019;10:24712483; Diabetes Care. 2019;19:580586; Diabetes Care. 2019;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制

10、剂第35页，共41页。GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活第36页，共41页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量第37页，共41页。二. GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽第38页，共41页。胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖