nsteacs危险分层及处理策略教学课件

1、NSTE-ACS危险评估及处理策略(2019ACC/ASA) 浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2019 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2019第1页，共29页。概念 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的

2、急性心肌缺血综合征。第2页，共29页。急性冠状动脉综合症（ACS）非ST段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死+注：“+”为血清心肌标志物阳性 ACS临床分型第3页，共29页。UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS ACS病理基础: 血栓形成 第4页，共29页。NSTE-ACS临床表现突发胸痛(或其他缺血症状)ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不

3、明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI第5页，共29页。倡导NSTE-ACS危险评估目的：综合判断NSTE-ACS早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。第6页，共29页。NSTE-ACS危险分层参数临床状况年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 血生化指标 心肌损伤指标：aTn 高敏肌钙蛋白：新兴生物标志（暂未提及） BNP/NT-proBNP hs-C

4、RP 第7页，共29页。危险分层（一）TIMI评分危险因素 评分 年齡65岁；3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作2次）；ST段0.5mm；心肌坏死标志物升高 1 1 1 1 1 1 1第8页，共29页。TIMI危险评分意义TIMI 分数14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（%）014.728.3313.2419.9526.26740.9优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差3分：侵入性治疗策略获益更多第9页，共29页。危险分层

5、（二）GRACE危险评分第10页，共29页。GRACE危险评分评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险总分60708090100110120130140150160住院死亡风险（%）0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.41701801902002102202302402507.39.813182329364452第11页，共29页。GRACE-Website第12页，共29页。2种危险评分间比较现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI

6、/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。第13页，共29页。分层 病史 胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条） 过去2周内新发CCS -级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄70岁T波倒置0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）高风险

7、（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即 cTnT0.1ug/L）危险分层（三）：中华医学会第14页，共29页。出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量第15页

8、，共29页。（保守策略 vs 介入策略）缺血指导策略（基础） 积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG介入干预策略 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 决定血运重建方式NSTE-ACS 治疗策略选择第16页，共29页。ACC/AHA治疗策略即刻侵入治疗（2h）难治性心绞痛心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流血流动力学不稳定反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作持续性室颤或室速缺血指导策略TIMI 01，GRACE109cTn阴性的女性低危患者缺乏高危特征早期侵入治疗（140cTn动态变化新发或可能新发ST段压低延迟侵入治疗（2572h）无上述表现，但患有糖尿病肾功能不全（GF

9、R60ml/min/1.73m2）左室收缩功能下降（EF0.40）心肌梗塞后早期心绞痛既往6月内有PCI病史CABG术后早期GRACE 109140；TIMI2第17页，共29页。第18页，共29页。中华医学会NSTE-ACS治疗策略中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志 , 2019, 40(5). 早期侵入治疗（72h）第19页，共29页。中华医学会NSTE-ACS治疗策略不做或择期做介入无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT 或I正常（就诊6-12小时）合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存疾病危险

10、第20页，共29页。介入危险评分SYNTAX和临床SYNTAX评分（CSS） 1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左主干病变）哪种血管重建方法（PCI或CABG）更为有利。 2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重建联合终点的独立预测指标 3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预测5年MACE事件更优第21页，共29页。中华医学会NSTE-ACS治疗策略CABG第22页，共29页。NSTE-ACS药物治疗抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂抗缺血和抗心绞痛：阻滞

11、剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块：强化他汀治疗第23页，共29页。抗血小板：替格瑞洛级别优先第24页，共29页。推荐早期使用阻滞剂第25页，共29页。PCI术抗凝药物药名早期使用过抗凝治疗早期未曾使用过抗凝药物依诺肝素812h前使用过或少于2倍剂量（1mg/kg），可追加0.3mg/kg8h内使用无需追加药物0.5mg/kg0.75mg/kg静脉推注负荷剂量比伐卢定既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持给予0.75mg/kg符合剂量后以1.75mg/kg/h维持磺达肝癸钠使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则85IU/kg不推荐普通肝素使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200250s未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值（Hemo Tec测量目标值为250300秒； Hemochron测量目标值为300350秒）第26页，共29页。NSTE-ACS 处理流程第27页，共29页。小