NCCN成人癌痛指南(new)课件

1、NCCN成人癌痛临床实践指南解读第1页，共46页。NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer

2、 Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarc

3、oma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more第2页，共46页。NCCN 成人癌痛临床实践指南目录NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊第3页，共46页。疼痛定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。 最常见的肿瘤相关症状之一第4页，共46页。癌痛癌

4、痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。第5页，共46页。癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。第6页，共46页。WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基

5、酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。第7页，共46页。 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第8页，共46页。NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估

6、；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。第9页，共46页。NCCN成人癌痛临床实践指南2007 VS. 2006更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分23次给药第10页，共46页。全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估需明

7、确每处疼痛部位的以下特性： 强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间因素 持续性 间断性 爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分疼痛评分0疼痛评分 = 0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分710或疼痛评分

8、46根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素)第11页，共46页。疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)第12页，共46页。疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语

9、言或文化差异或其他交流障碍的患者。第13页，共46页。全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估需明确每处疼痛部位的以下特性： 强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间因素 持续性 间断性 爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分疼痛评分0疼痛评分 = 0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔

10、 (急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分710或疼痛评分46根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素)第14页，共46页。未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分710(疼痛急症)疼痛评分13疼痛评分46 快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属

11、进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效第15页，共46页。未控疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗b

12、 再评估后调整治疗 方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行 宣教f 继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h疼痛评分710疼痛评分13疼痛评分46每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h如未达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求在24小时内全面再评估在2448小时内全面再评估见后续随访如达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求第16页，共46页。短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效疼痛评分4或出现疼痛急症

13、的临床征象未使用阿片类药物口服 (60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至46使用阿片类药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用 计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分降至03剂量加倍给药60 分钟后再评估 按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估

14、以确 定有效剂量如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量 随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03剂量加倍给药15 分钟后再评估如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量 按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量第17页，共46页。全面的疼痛评估病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素第18页，共46页。阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当

15、的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态第19页，共46页。 阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每824小时给予

16、长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。第20页，共46页。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。第21页，共46

17、页。不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢可酮15 mg无34 h3.80.3 h羟考酮10 mg无34 h3.2 h吗啡15 mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左吗喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼无50 mcg13 h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1对即释阿片类药物的建议用药频率。 第22页，共46页。镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：按时按需患者

18、自控镇痛 第23页，共46页。阿片类药物的给药途径目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。第24页，共46页。阿片类药物的口服给药对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。未使用阿片类药物的患者： 515 mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者： 计算前24 小时剂量和爆发痛剂量 (24 小时剂量的10%20%)。给药时，爆发痛剂量应增加50%100%。后续剂量：每60分钟对疗效

19、和副作用进行再评估以确定。再评估时，疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍23个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。第25页，共46页。阿片类药物的静脉给药对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者： 初始负荷剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。 未使用阿片类药物的患者： 15 mg硫酸吗啡或等效药物静滴。 正在使用阿片类药物的患者： 增加10%的吗啡每日静滴等效用量。 后续剂量：每15分钟对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时， 疼痛评

20、分未变或增加，剂量应加倍，如果23个周期后疗效仍不佳， 可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。 疼痛评分降至46，则重复相同剂量，15分钟后再评估。 疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。第26页，共46页。阿片类药物副作用的处理第27页，共46页。便秘该指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理第28页，共46页。呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。第29页，共

21、46页。恶心强调预防的重要性 预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。第30页，共46页。过度镇静强调预防的重要性 预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加25%50%如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式第31页，共46页。其他副作用谵妄运动和认知受损阿片类药物毒性综合征第32页，共46页。非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使

22、用。否则，考虑静滴或口服最大剂量布洛芬的等效药物。第33页，共46页。非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方 胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎。患者具有下列风险肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID毒性监测毒性治疗第34页，共46页。非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重

23、度毒性反应，考虑试用其他NSAIDCOX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险第35页，共46页。介入治疗策略介入科会诊的指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段局部滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征第36页，共46页。其他治疗第37页，共46页。特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变第38页，共46页。神经病理性疼痛属于特殊疼痛。对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治疗阿片类药物无法充分缓解：试用 抗抑郁药 抗惊厥药 局部药物合理剂量试用23周后结果不理想： 疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊 麻醉师/神经外科医师第39页，共46页。专科会诊非药物治疗主要的转诊指征：通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善方法物理治疗认知训练如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询。第40页，共46页。社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持 支持 技能训练患者家属宣教注意向患者及其家属传达