营养评定量表PG-SGA完整优秀版

1、病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1月体重数据，若无此数据则使用 6月体重数据.使用以下分数积分，若过去2周内有体重丢失则额外增加 1分.1月内体重丢失分数6月内体重丢失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%评分（Box 1 ）工作表-2疾病和年龄的评分标准分类分数cancer1AIDS1肺，庄或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或痿1创伤1年龄

2、 65岁1评分（Box 5 ）工作表-3 代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.238.3 C38.338.8 C38.8 C发热持续时间无72hrs糖皮质激素用量无（强的松/d）9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持FIM评定量表姓名性别年龄诊断住院号一_一_日期/得分 项目-/I自理 活动1进食2梳洗修饰3洗澡4穿上身衣5穿卜身衣6如厕n 括约肌 控制7排尿管理8排便管理m转移9床椅间转移10转移至厕所11转移至浴盆或淋浴室W行进12步行/轮椅13上下楼梯V交流14理解15表达VI社会 认知16社会交往17解决问题18记忆合计检查者FIM的评分

3、标准无需帮助7分:完全独立不需要考虑安全问题在合理的时间内完成不需修改、使用辅助用具6分：有条件的独立需考虑安全保证问题需要比正常长的时间需用辅助具需他人帮助：依赖有条件的依赖：患者付出50%的努力，根据所需的辅助水平评出 5, 4, 3分5分：监护或准备需要帮助者，但不必给予身体接触的帮助需要帮助者做准备工作需要帮助者的督促，提示4分：最小量接触性辅助所需要的帮助不属于轻触自己付出的努力75%3分：中量辅助所需要的辅助轻触自己付出50%75%的努力完全依赖：患者付出的努力 50%,需要最大量的和完全的辅助，或者活动不能进行，根据所需辅助水平，评出 2分和1分2分：最大量辅助或者付出的努力 5

4、0%,但至少有25%1分：完全辅助或者付出的努力 25%,或活动根本不能进行分级：126分：完全独立108125分：基本上独立90107分：极轻度依赖或有条件的独立7289分：轻度依赖5471分：中度依赖3653分：重度依赖1935分：极重度依赖18分：完全依赖项目分数内容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /一、进食1050自己在合理的时间内 （约10秒钟吃一口）可用筷子取 食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。二、转移151050自理。需要少量帮助（1人）或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。完全依赖别人。三、修饰50可独立完

5、成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 需要别人帮忙。四、上厕所1050可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使 用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生余氏。使 用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡50可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 需别人帮忙。八、们走（平地45ni）151050使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。需别人帮忙。七、上下楼梯1050可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） 需要稍微帮忙或口头指导。无法上下楼梯。八、穿脱衣服1050可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。需别人帮忙。九、大便控制1050能控制。偶尔失禁（每周v 1次）。失禁或昏迷。十、小便控制1050能控制。偶尔失禁（每周V 1次）或尿急（无法等待便盆或无 法即时赶到厕所）或需别人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿