2022年产科病历书写要求

1、产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院 病历；病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为；二、病历书写原就及基本要求；（一）病历书写原就 病历书写的原就是指导临床医务人员书写病历的最基本 要求,也是临床医务人员书写病历过程中必需遵循的一般性规 就,并是评判临床医师病历质量的基本依据；依据病历书写 基本规范第 3 条规定,病历书写应当客观、真实、精确、及 时、完整、规范；这 12 个字就是病 历书写

2、的基本原就；1客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为 转移的一切现象, 是病人身上所反映出来的内容；从病史上来 说,应当尽量依据病人描述的原来意思书写；从体征来说, 应 该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性 结果,不能是听来的,或者主观臆测,或抄袭他人写的东西；2真实真实是医师询问病史、检查病人后, 对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的表达；对病人陈述的病史、 症状和自己检查到的体征,判定, 用医学术语和医学理论表达出来,通过医师的分析和综合 恰当地对号入座, 从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、进展和演化的全过程；3精确精

3、确就是要求医师从病人供应的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼；对于查体, 在要求检查技术娴熟的同时,诊断,也要求尽量精确；4准时也力求精确； 对于疾病的准时指医务人员必需在规定的时间内完成相应病历内容的书写；例如,应当在患者入院24 小时内完成入院记录；因抢救急 （危） 患者而未能准时书写病历时,可以在抢救终止后6 小时内据实补记并加以注明；5完整就是医师询问病史、料不得丢失；6规范查体要具体、 周全, 病历中的全部资规范就是依据法律法规、部门规章、 行业标准等对病历的规定、要求书写病历；（二）病历书写的基本要求 1病历书写应依据规定的格式和内容在规定的时限内

4、由 符合资质的相应医务人员书写完成；2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；笔标“ 取消” 字样并签名；取消医嘱用红色墨水3病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；4病历书写应规范使用医学术语,表述精确,语句通顺,标点正确；5病历书写过程中显现错字时,文字工整, 字迹清晰,应当用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名；不得 采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹；6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任；7病历应当依据规定由相应医务人员签名；实习医务人员、试

5、用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、 修改并签名； 进修医务人员由医疗机构依据其 胜任本专业工作实际情形认定后书写病历；8病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳 24 小时制记录；一般时间记录年、月、日、时,急诊病历、病危重患者病程记录、需记录至分钟；抢救时间、 死亡时间、 医嘱下达时间等9病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）,标注页码, 排序正确； 每一内容从起始页标注页码,如入院记录等 1、2 页,病程记录第1、2 页等；10、各种帮助检查报告单要按规定填写完整,不得空项；在收到患者的化验单（检验报告）结果后 24 小时内归入病历；、医学影像检查

6、资料等检查11对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由 患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为才能时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字； 为抢救患者, 在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字；因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明的,应当将有关情 况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记 录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书；三、产科病历书写的重点要求；产科病历书写重点在于具体询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程, 有无病毒感染及用药

7、情形,有无阴道出血、 头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；认真检查胎儿及骨盆,估计胎儿生长发育情形,疗方案制造条件；以优选分娩时间、 分娩方式, 为拟定诊产科病历一般为表格式,但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠, 就应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述；应于病人入院后（一）病史24 小时内完成；包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史；1现病史 要写明月经史,末次月经日期,预产期；有 无早孕反应,何时胎动感,孕期（早、中、晚）全过程要有记录；产前情形包括合并症、帮助检查、 各种治疗等情形均需写明；本次入院缘由要具体记述；具体内容包括：（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期

8、；（2）临产症状、开头时间及性状；何时开头腹痛、是否 规律,何时开头阴道流血、流水等,或为何入院；（3）有无早孕反应,程度,连续时间；停经后几个月感 胎动,有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）；停经后有 无心悸、气短、头晕、下肢水肿；（4）产前检查有无反常,如骨盆反常,胎位反常,化验 反常等；（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无 长期服用冷静药、激素、避孕药, 有无接触大量放射线或其他 有害物质,有无烟酒嗜好；（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起 止时间、简要病情及治疗经过；孕期保健情形,建卡时间、检 查几次等；既往有无心、肺、肝、肾疾患,以及高血压、2既往史糖尿

9、病等疾病, 有无出血倾向、 过敏、手术史等, 有无输血史；3月经史 初潮年龄,周期,连续时间,是否规律,经 血量,有无痛经,白带多少、颜色、气味等；4婚烟生育史结婚年龄,爱人姓名、年龄、职业及健康状况, 是否近亲结婚； 妊次及产次, 每胎均需具体记录分娩经过及产后情形,特殊是难产史及产后出血史；如为死胎、 死产或新生儿死亡要写明死亡缘由；现有子女数,避孕情形；5家族史 有无遗传病等病史；（二）体格检查1一般情形 留意全身养分、发育、精神状态；认真检查重要器官,有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房反常,并检查身高、体重、有无浮肿等；2腹部检查 腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响

10、部,胎心率,先露部（头、臀；浮、浅定、定）；3骨盆测量 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节间径（出口横径）状径）,后矢状径等；（ 8 时加测量骨盆下口后矢4直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置；宫颈管消逝 度（%）；宫口开大厘米数, 同时明白骶骨弯度、 坐骨切迹宽度、尾骨活动度,留意胎膜破否；何时破水,流出羊水量,羊水色泽,有无气味等；（三）帮助检查 1试验室检查：可转抄近期孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等；2依据需要做超声、心电图等；（四）入院诊断 按以下次序排列：1妊娠周数（周数后加天数如39+1）、孕次、产次、胎方位、临产否；2主要诊断（妊娠主要并发症、合

11、并症）；3其他产科反常情形；4其他科共存病；四、病案首页书写要求；（1）第一部分包括姓名、性别、诞生日期、年龄、职业、工作单位、 诞生地、 民族、国籍等项, 其中年龄应填实足年龄,婴幼儿应记明月数及天数；有医疗保险者应注明医疗保险号,非军人应注明身份证号；本人常住地址及联系人姓名、具体地址、邮编及电话号码要具体明确；注明人员类别、 身份及付费类别； 记明入院方式、 入院情形及接诊日期；如入院后发觉某项记载不合要求,经治医师应予准时订正；（2）凡是数字挑选项目,应在有关数字上打勾；（3）病区的各级医师姓名,应由个人亲笔认真清晰签署 全名,主任医师应亲自签名；（4）诊断：门诊或急诊诊断着重填写主要

12、诊断；入院初步诊断, 指入院记录所记的诊断；出院诊断, 应记明住院期间曾发觉并明确的一切疾病诊断及伤残名称,按主次次序编排；如先后住过 2 个科或 2 个以上的科, 有几种主要病, 可酌情按主要病发觉先后排列, 留意不要遗漏次要诊断,如肠寄生虫病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等；2022 年起各种疾病诊断均应按ICD-10 （部队医院仍按 ICD-9 ）的要求进行编码；（5）确诊日期、出院日期,应记明具体年月日；确诊天数,指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数；住房天数,入院出院合计 1 日；（6）出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入；治疗结果依据情形分别写明：“ 1治愈” 、“

13、2好转” 、“ 3未治” 、“4无效” 、“5死亡” 、“6其他” 等,记以阿拉伯代码；治疗天数： 各病治疗天数应分别运算,各病治疗天数之和不必等于总住院天数；（7）损耗或中毒的外部缘由,如意外触电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等,或被他人用匕首刺伤、被车门轧伤等, 不行笼统填写车祸、缘由,是否尸检；外伤等； 死亡病例应记明死亡（8）记明住院期间所施行的各种大小手术,包括手术日 期、手术医师及其编码、 手术名称、 手术操作编码、 手术类型、麻醉方式、 切口类别及愈合等级等；麻醉方法, 记明何类麻醉,如气管内全麻、静脉麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等；（9）病理诊断, 指活体组织检查或外科手

14、术切除的脏器、或尸检所进行的病理组织学诊断；（10）食物、药物过敏,应填写具体的食物、药物或化学品名称；（11）危重情形, 注明危重连续日数、抢救次数及抢救成功次数；对于急、危重病人的连续抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救胜利运算；经抢救后病情平稳24 小时以上后又出现危险情形, 须进行再抢救者, 按其次次抢救运算；如病人有数次抢救, 但最终一次抢救无效死亡,就前几次抢救按胜利计算,最终一次抢救为失败；每次抢救除记入病程记录外,应有特殊抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）；慢性消耗性疾病的临终前抢救,不按抢救运算；记录入住 ICU、CCU天数,特护、一级护理、二级护理天数,发生褥疮次数；注

15、明病人血型、输血次数及输血总量,有无输血、输液反应及次数；（ 12）院内感染及其他并发症应记明名称、发生日期、ICD-10（部队医院按ICD-9 ）编码、治疗结果及治疗天数；其中较重要者应记入出院诊断项目内,并应记明其治疗结果及治 疗天数；（13）诊断符合情形分别五列,可按“1符合” 、 “ 2不符合” 、“3无对比” 等分别打勾；（14）住院费一栏由出院会计室负责填写,各类费用应分 别开列,不得笼统、模糊；（15）随访,应注明是否随访；（16）病案质量评定,分甲、乙、丙三级,主要由主治医 师负责评定,科主任审核；五、病程记录除入院即顺产者, 原就上均要有； 首次病程记录内容是摘要记述和分析孕

16、产妇入院缘由、疾病特点, 提出诊断依据及诊断,制定诊疗方案, 写明即予施行的措施；对诊断不明确的病例应做诊断争论, 列出拟诊依据及主要鉴别诊断；对有争议的诊疗方案, 要写明可能显现的反常情形,并有家属签名； 首次病程记录应在孕产妇入院后 8 小时内完成, 并注明时间； 如在待产过程中发生反常情形,病程记录从发生时间写； 阴道检查、人工破膜、 产程反常、 胎心反常等均要写“ 病程记录” ；反常情形要有三级医生查房记录；人入院 48 小时内完成；主治医师首次查房记录应当于病危重病人抢救“ 日期” 要写到时、分；剖宫产术后连续三天、病程记录；拆线当天、 用药调整、 停药均需写出院前一天或当天要有病程

17、记录；用催产素滴注引产应附有观看记录；六、待产记录记录孕妇“ 入院开头至临产为止” 的情形；正常待产的,每 1-2 小时记录一次, 高危孕妇据病情而定；胎动计数每天记 录三次,每次监测一小时；七、产程进展图从临产开头至分娩终止为止,统一使用伴行型产程图；宫口开大 2cm开头画, 2cm至产程起点要连线,其间的间隔是实际观看到的时间用实线,否就用虚线, 戒备线和处理线用铅笔画；戒备线画法： 以宫口开大3cm为一点, 向后推 6 小时为宫口开全时间, 此时为另一点, 两点连线为戒备线；与戒备线平 行向后移 4 小时为处理线； 戒备线前为正常分娩区,两线之间 为戒备区；临产起点查找困难者,就可依据产

18、程的规律推算：颈管完 全展平,宫口开大 2cm,可向前推 6 小时；颈管完全展平,宫 口开大 3cm,可向前推 8 小时；强调要保持产程图的完整性,应从宫口开大“0” 到胎儿 娩出为止, 剖宫产也不例外； 在“ 处理记录” 栏注明“ 时分娩出一男 / 女” ；阴道检查包括指征、内容、结论、处理四部分；内容有：宫颈位置、 质地、容受程度、 扩张程度、 有无水肿、 胎膜破否、羊水性状、胎先露、胎先露高低、胎方位、颅骨重叠、胎头水 肿、耻骨弓角度、对角径、骶尾关节活动度、骶骨凹弧度、坐 骨棘、坐骨切迹；八、产时记录记录从宫口开全到胎儿娩出为止,每 可漏项；15 分钟记一次,不“ 分娩经过摘要” 包括三方面的内容：（1）产程进展情形； （2）分娩时情形； （3）分娩后即刻 的情形；“ 产后诊断” 重复住院病历或入院记录上的诊断,加上产 程中显现的诊断及新生儿疾病；“ 产后观看” 指阴道分娩后2 小时或剖宫产后3小时的观察情形； 出血量用 ml 为单位； 阴道分娩 20 分钟记一次； 剖宫 产 30 分钟记一次；九、产后记录 阴道分娩第 3-4 小时的情形,每 30 分钟记一次,血压