0-6岁儿童健康管理服务记录表

1、 06 岁儿童健康管理服务记录表编号:姓 名：性 别：出生日期:家庭住址：联系电话:父亲姓名：母亲姓名：汶川县水磨镇中心卫生院1 新生儿家庭访视记录表姓名:编号0 未知的性别 1男 2女9 未说明的性别性 别出生日期身份证号父 亲家庭住址联系电话联系电话姓名姓名职业职业母 亲出生孕周 周助产机构名称母亲妊娠期患病情况 1糖尿病2妊娠期高血压 3其他/是否有畸型1无2有5分钟不详）新生儿听力筛查 1通过 2 未通过 3 未筛查4 不详新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病目前体重体温黄疸部位 1 面部 2躯干 3四肢4 手足前囟四肢活动度 1 未见异常 2异常颈部包块 1无

2、鼻1 未见异常 2 异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他肛门外生殖器 1 未见异常 2异常脊柱 1 未见异常 2异常脐带1未脱 2脱落 3 脐部有渗出 4其他1无 2有转诊建议原因：机构及科室:指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导/本次访视日期下次随访日期年年月月日日下次随访地点随访医生签名2 1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6 月龄8月龄随访日期体重(kg)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（cm）头围（cm）面色皮肤1红润 2 其他1红润 2 其他1 未见异常 2 异常

3、1 未见异常 2 异常前囟颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常耳外观听力口腔心肺腹部出牙数(颗）1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常脐部-四肢1无2颅骨软化3方颅4枕 1 肋串珠2 肋外翻3 肋软 1 肋串珠2 肋外翻3 肋软骨沟秃g/L户外活动IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估两次随访间患病情况其他转诊建议机构及科室:1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授摸腹捏脊方法4、其他：中医药健康服务指导下次随访日期随访医生签名3 1 2岁儿童健康检查记录表姓名：编号12 月龄18 月

4、龄24 月龄30 月龄面色1红润 2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他皮肤1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常前囟眼外观耳外观1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常听力/1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常腹部四肢步态户外活动小时/日-1通过 2未过1 未患病 2患病两次随访间患病情况其他1无原因：1无原因:原因:转诊建议机构及科室：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：中医药健康服务指导4、其他:4、其他：下次随访日期随访医生签名4 3 6岁儿童健康检查记录表姓名:编号月龄3岁4岁5岁6岁1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价重重视力听力-/牙数（颗）/龋齿数体格检查心肺腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1