医院老年学科核心制度及管理制度

1、医院老年学科核心制度及管理制度1、科室组织架构2、三级医师查房制度3、业务学习制度4、首诊负责制度5、疑难危重病例讨论制度6、科室接诊管理制度7、科室医疗质量检查管理制度8、值班和交接班制度9、医嘱制度10、处方制度11、各级医疗人员去向报告制度12、入院患者检查诊疗制度13、会诊制度14、分级护理制度15、急危重患者抢救制度16、查对制度17、新技术和新项目准入制度18、危急值报告制度19、病历管理制度20、抗菌药物分级管理制度21、临床用血审核制度22、晨会制度23、重点患者诊疗管理制度24、医疗安全防范制度25、信息安全管理制度老年科组织框架图老年医学科主任：老年医学科副主任：科室护士长

2、：科室成员：住院医师住院医师住院医师康复师营养师主管护师护师护士国家卫健委在法律和卫生法规的依据下对各级医院诊疗管理工作制定了各类核心制度及工作要求，*医院院部、医务科、科教科等根据上级管理部门要求制定了*医院十八项核心制度，老年学科紧密结合老年学科的特点建立及细化科室相关管理制度。一、三级医师查房制度1、临床科室医疗活动中，必须履行三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达形成一个完整的诊疗体

3、系。3、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不正确的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。4、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后与上级医师进行学术探讨。5、三级医师查房内容：（一）住院医师查房制度：（1）住院医师每日早晚至少各查房一次，把重要情况记入病程记录中。对新入院患者连续记三天病程记录，续后病程要求：病危患者根据病情变化

4、随时写病程记录，每天至少一次，病重患者至少2日一次；病情稳定的慢性病患者至少3日一次。根据病情变化可增加记录次数。（2）要及时检查诊疗计划的落实。检查各种化验及检查报告的回归及其结果。指导实习医师粘贴好报告单，按规定加以标记。根据报告结果进行相应处理。（3）检查、修改、补充进修医师及试用期医师所写病历。（4）对患者病情变化、诊断及治疗均应有自己的见解，特别是病情变化时记录应做到及时、内容完整、有条理的分析异常情况（如异常化验、异常的各种辅助检查）应有认识。并且做到及时处理。实施的各种方案均应有实施的原由及安全可靠的程度做到心中有数，从管理病人的临床第一线工作中不断总结，不断提高。（5）认真、及

5、时记录上级医师的查房内容。（6）认真填写有关表格（包括各种申请单及各种表格）。（二）主治医师查房制度：1、首次查房：（1）病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录；（2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录；（3）一般病人入院后，主治医师查房不得超过48小时；（4）首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。2、查房时限：，（1）对病危者：要求要有上级查房（包括主治医师）查房每日一次或隔日一次。（2）对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。（3）、对一般病人：查房每周一二次。3、查

6、房要求：（1）查房时应结合病人作全面讨论及示教或报告文献综述以及诊疗上的新近展。（2）查房时对下级一时的病案书写要进行检查，及时发现问题并给予具体指导。（3）对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房协助解决。（4）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。（三）主任医师、副主任医师查房制度：1、要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；教学培训和对科研工作的指导；内容要求能体现该学科的医教科研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新近展。2、对诊断不清，治疗不够满意，有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应是有准备地进行。3、必要时可申请外院的专家会诊。4、对出院前仍

7、不能确诊的病例，必须有主任医师查房。5、新入院患者，（副）主任医师查房不得超过72小时。二、业务学习制度1、科室每月至少1次业务学习，时间科室灵活掌握。每次学习时间不得少于30分钟。2、科主任领导下，有专人总体负责科室业务学习的规划、设计、登记。3、学习内容必须紧密结合本专业、本学科。每次学习后，科主任或高年资医师、技师要对学习内容进行总结、点评，各医师、技师可积极发表意见。4、各科室业务学习登记本集中专项存放，有专人负责管理。5、全院性业务学习：由科教科统筹安排，所有专业技术人员均需参加，具体参加时间根据科教科通知安排。6、短期培训学习：由科教科统筹安排，通知相关人员到指定地点培训学习。三、

8、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）基本要求1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施

9、抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。四、疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院7天以上不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多

10、科协作抢救病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由本科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。经治医师应详细准备与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

11、参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员

12、、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载。讨论记录的主要内容整理后记录在病历内，经主持人签字后，归入病历，同时将备份添加在疑难病例讨论记录本中。五、死亡病例讨论制度一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我科死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科

13、室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加。四、死亡病历讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应取教的经验教育训和改进措施。六、讨论会要有完整记录，科室必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管。讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、

14、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上。六、科室接诊管理制度一、目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。二、适用范围病区接诊患者的过程控制。三、职责1、科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排值班人员。2、由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生对患者进行检查，并作出诊疗计划。3、科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。4、由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。四、工作程序1、科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表。2、值班护士接到住院处通知后，

15、应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对危重患者，须立即做好抢救准备工作。3、医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4、办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。5、新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行

16、抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救时应及时书写抢救记录。6、新入院患者的入院记录,血、尿常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等）,一般在24小时内送检。7、病案书写按病历书写规范的各项规定施行。七、科室医疗质量检查管理制度一、目的：规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。二、适用范围科室医疗质量检查过程控制。三、职责1、由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。2、由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。3、由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。

17、四、工作程序1.日常检查（1）临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。（2）主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。（3）科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。2、周期检查由本科室科主任和质控员按照科室医疗质量考核评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。八、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。当值医务人员必须是本院执业的医务人员。各级值班

18、人员应当确保通讯畅通。1.医师值班与交接班：（1）各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（2）值班医师应提前半小时至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室。了解危重病员情况，并做好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将新病人、手术病人、危重病员的病情和处理事项记入交班记录本，并做好交班工作。值班医师对重危病员病情变化、处理情况应作好病程记录，并同时重点扼要记入交班记录本。特殊手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。（5）

19、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2.护士值班交接班制度：（1）值班护士必须取得相应资质，经科室考核合格，护理部审批同意后，方可单独值班。（2）值班护士应坚守岗位，保持通讯畅通，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。（3）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各

20、项护理文件记录，处理好用过的物品。保持办公室、治疗室整洁。白班应为夜班做好用物准备。（4）交接班应严肃认真，各班交接时均要进行书面、口头、床前交接。需下一班执行的医嘱或护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接并签字确认后方可离开。（5）交班内容住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化和思想情绪波动的病人。医嘱执行情况、重症患者护理情况、重点标本采集及各种处置完成情况。物品、药品交接，并有登记签名。查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。（6）未经护士长同意不得自行

21、换班。3.其它科室值班交接班制度（1）药房、检验、放射、超声科、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。（2）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（3）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（4）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。（5）后勤部门，提供诊疗服务的正常运转，保障水、电、气的正常供应。九、医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后

22、交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。七、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。十、处方制度一、处方权的取得：注册在本医疗机构的执业医师，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样

23、留于药剂科及门诊部。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分

24、级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。七、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。八、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。九、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶

25、为单位，标明数量。十、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长批准销毁。十一、各级医疗人员去向报告制度一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、主治医师外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。三、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。十二、入院患者检查诊疗制度一、检诊程序1、当班护士对入院新病人的接待安排，要核对

26、入院通知单，热情地陪同病人到床边，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士姓名，简要说明病人住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床头卡；2、通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好各种准备工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点；3、分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达医嘱（实习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；4、凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。二、检诊内容1、认真

27、采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包括一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等；2.全面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全面的体格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时要依次暴露各被检查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（

28、从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗措施的及时性；2、常规实验室检查，包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检查和胸部X线透视等；3、特殊检查，根据各科要求进行全面血生化、各种电生理（心电图、脑电图、肌电图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功能、肾功能、肺功能测定等，都要根据相应诊断需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不必要的痛苦和经济负担。十三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗

29、服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。通过会诊，可以使患者得到专科性诊疗建议，再经过经治医师综合性分析，可以得出最佳的诊疗方案。2、会诊医师资质及责任正常上班时间，要求由主治医师以上职称人员参加，非正常上班时间可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。3、会诊分类及时限按范围分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊应在24小时内完成。（1）科内会诊：由患者的经治医师所在的诊疗小组提出，经治医师书写会诊申请单，组长签字，报科室主任

30、或副主任签字，由科主任或主任医师组织，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按多人会诊形式书写会诊记录。（2）科间会诊：科间会诊由经治医师书写会诊申请单，主治医师审签后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务。（3）院内会诊：院内多科或多人会诊由经治医师书写会诊申请单，经科主任或主任医师审签后送医务科，医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。（4）院外会诊：院外会诊由经治医师书写会诊申请单，经科主任或主任医师审签后报医务科备案，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，完成会

31、诊任务。4.会诊记录书写要求：（1）所在会诊科室均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务科备案。（2）会诊单记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。（3）单科或单人会诊的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上，经治医师要把会诊意见记录在会诊完成后的当日或次日的病程记录中。（4）多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在适中位置标明“会诊记录”字样。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称

32、、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审签签名。申请会诊科室的医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。（5）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。医务科履行监管职责，定期对各科室会诊制度落实情况进行追踪和评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议，保证会诊质量。十四、分级护理制度患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，分：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整

33、患者护理分级。1.特级护理：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求：（1）设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划，做好记录；（3）正确记录24小时出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施；（5）由护理人员落实生活护理，保持患者的舒适和功能体位；（

34、6）实施床边交接班，备齐急救药品和器材，严格执行消毒隔离制度。2.一级护理：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要求：（1）每小时巡视患者，随时观察病情变化；（2）根据患者病情，按时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施；（5）由护理人员完成生活护理，为患者提供适宜的康复、健康指导。3.二级护理：符合以下情况之一

35、，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱正确实施治疗、用药措施；（4）根据患者病情，实施护理措施和安全措施；（5）协助、指导、督导患者进行生活护理，为患者提供适宜的康复健康指导。4.三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化、治疗效果及精神状态；（2）根

36、据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药措施；（4）为患者提供适宜的康复、健康指导。十五、急危重患者抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（二）基本要求1、急危重患者，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。应当立即组织抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和

37、业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人立即建立绿色通道，确保急危重患者优先救治。不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。同时，对非本院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复

38、诵一遍，经医师确认后方可执行。执行后及时记录执行时间、药品名称、剂量、给药方法。抢救结束后，督促医生及时补开医嘱，抢救所用的药品空安瓿经两人核对无误后弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。5、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病

39、人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他辅助部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。十六、查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度。.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动

40、时，须双人核对。在临床操作过程中病人如有疑问或不适，必须立即停止，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。1、临床科室（1）医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号/门诊号。（2）医嘱查对制度：护士接医生下达的医嘱后，应认真阅读及查对，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。处理医嘱后均须经第二人核对，做到三班医嘱四班查对，并每周总核对一次，护士长参加并签名。（3）服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液时严格执行三查八对。（三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。备药前检查药品的质量，注意有

41、无变质，瓶口有无松动、裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。在执行服药、注射、输液前应先进行患者身份识别。住院患者采用住院号+姓名，门诊患者采用门诊号+姓名，无名患者采用无名氏+编码+门诊号/住院号，经双人核对确认后方可执行。用药前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。（4）输血查对制度：输血必须严格执行三查八对。三查:血制品有效期及时间、血制品质量、输血装置是否完好；八对

42、：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、腕带）。接输血医嘱后，采集血标本需双人携带临床输血申请单，交叉配血条形码，到床旁共同核对患者姓名、住院号、腕带、血型，核对无误后釆血，一次只能采集一名患者的血标本。去输血科取血时，与发血者共同核对：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，供血者血型、血液量、采血日期及时间、有效期及时间，配血试验结果，以及血液的外观等。检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，核对无误后双方在输血报告单上签字。血液领回病房后两人再次共同逐项核对。输血时，需双人携带病历、输血报告单、血液至病人床边再次核对无误，双人签字后方可执行。2、手术室（

43、1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、腕带、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称、手术部位（左、右）及手术标识。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位及手术标识、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数量。（4）手术取下的标本，应由洗手护士、巡回护士与手术者核对后，再填写病理申请单送检。3、药房药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别，对姓名，对年龄；查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4、检验科（1）采取标本时，要查对科别、床

44、号、姓名、年龄、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。5、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、年龄、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、有效期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。6、放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）书写、审核报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

45、位、目的。（3）发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位。7、病理科（1）收集标本时，查对单位（医院、科室）住院号、姓名、性别、年龄、床号、联号、标本种类、固定液是否够等。（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3）发报告时，复核编号、检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。8、理疗及针灸科（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量。（3）针刺治疗前，检查针数和有无倒刺，取针时查对针数和有无断针。注：其他科室、特需检查、特殊岗位、未列出的相关专业亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的

46、查对制度。十七、新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。（二）基本要求1.新技术、新项目概念通过成熟技术引进或改良、技术集成或应用范围拓展或技术原始创新等方式，并在医疗机构首次应用于临床诊断、治疗、康复及护理等方面的技术。申报的新技术需在医疗机构执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。2.新技术和新项目准入审批流程（1）新技术的准入应与该技术人员的准入相配合，技术的开展与人员的准入互为必要条件。（2）所有开展新技术和新项目的临床、医技科室，项目负责人应为具有中级及以上专业职称的本院职工

47、，认真填写新技术新项目申报表，经科室医疗技术临床应用管理小组讨论论证、科主任签署意见后报送医务科。（3）在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：拟开展的新技术和新项目目前在国内外或者其他省、市医疗机构临床应用基本情况，必要时提供查新报告。临床应用意义、适应症和禁忌症。该技术疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会、经济等效益进行科学预测。技术路线：技术操作规范和操作流程。拟开展新技术科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件。新技术临床应用时的知情同意书等相关医疗文书。详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（4）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品

48、等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。（5）医务科协同其他职能部门（护理部、院感科、设备科、耗材科、财务科等）对科室递交的新技术、新项目进行形式审查，审查内容包括：新技术开展的场地应符合要求，包括医院管理、感染控制、医疗流程等。新技术开展所需的设备、耗材、药品等应符合要求，需符合国家相关规定、经医院正式采购流程。新技术开展须有完备的技术损害预案及技术开展应急预案。新技术开展应有完备的知情同意书并经医学伦理委员会审核备案。（6）审查后对符合开展条件的项目，分别提交医学伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会进行论证审核，审核通过后，报请医院审批同意公示后方可开展实施

49、。审批后新技术和新项目由医务科通知科室按计划具体实施。（7）对于已开展未备案及拟新开展的限制临床应用的医疗技术，要按照国家卫健委下发的相关医疗技术临床应用管理规范要求,自我对照评估后符合规定条件的，及时向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门进行备案。3.新技术、新项目临床应用质量控制与监督管理（1）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在知情同意书上签字后方可实施。（2）医务科负责对全院开展的新技术和新项目进行全程追踪管理和动态评价，建立医院新技术和新项目管理档案，组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施

50、过程中发现的一些技术问题及技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（3）科室主任应参与新技术和新项目的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新技术实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，并做好记录。各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报。（4）项目负责人及时向医务科上报新技术新项目完成首例报告表，每半年度填报新技术新项目进度调查表，做好阶段总结（内容包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、费用等），提交医务科备案。每年12月填写新技术新项目验收申请表及新技术新项目年度工作报告表，由科主任签字后上报医务科，内

51、容包括开展例数（病例号）、适应症掌握情况、经济效益、社会效益、安全性、有效性、有无并发症及不良反应、存在问题及改正意见等。医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实，组织召开医疗技术临床应用管理委员会会议评估总结，讨论决定新技术新项目是否在临床全面开展。（5）新技术和新项目在临床应用过程中出现发生严重不良后果、存在医疗质量与医疗安全隐患等规定的情况，项目负责人应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况初步处理，并将处理情况提交医疗技术临床应用管理委员会，由委员会决定是否中止。（6）严禁未经审批自行开展新

52、技术和新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。十八、危急值报告制度（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。1、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核

53、对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。2、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，检查机构应当和医院检查科室立即电话通知，后再把报告发出并可追溯。医院检查科室立即启动本院危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。（三）“危急值”项目及报告范围1、心电检查“危急值”报告范围：（1）心脏停搏；（2）急性心肌梗死；（3）致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于35次/分的心动过缓；大于2

54、.5秒的心室停搏。2、医学影像检查“危急值”报告范围：（1）中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。（2）脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。（3）呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。（4）循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。（5）消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻。（6）颌面五官

55、急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。（7）超声发现：急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；怀疑宫外孕破裂，不论有无腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；重型胎盘早剥、子宫破裂；睾丸扭转。下肢深静脉血栓形成。3、病理检查“危急值”报告项目：（1）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。（2）恶性病变出现切缘阳性。（3）常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。（4）对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符。4、内镜检查“危急值”报告项目：（1）食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。（2）胃血管畸

56、形，消化性溃疡引起消化道出血。（3）巨大深在溃疡（引起穿孔或出血）。（4）食管、胃恶性肿瘤。（5）上消化道异物（引起穿孔或出血）。5、检验“危急值”报告项目和警戒值：序号1234567891011121314151617181920英文名HbWBCPLTPTAPTTFIBT-BILALTASTGLUBUNCrCKCK-MBcTnICHE血AMSKNaCL项目名称血红蛋白白细胞计数血小板凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间纤维蛋白原总胆红素谷丙转氨酶谷草转氨酶血糖血尿素血肌酐肌酸激酶肌酸激酶同工酶肌钙蛋白I胆碱酯酶血淀粉酶血K血钠血氯报告范围60或2002.5或3050或50073015703005

57、005002.7或2713.74502000100阳性（0.15）阳性（170）10006.0120或16085或117单位g/L10*9/L10*9/LSSgumol/LU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LU/LU/Lng/mlU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L2122TCaPH血总钙酸碱度1.75或3.5mmol/L7.27.6232425262728PCO2PO2SO2cD-DimerDigoxinTheophyllin二氧化碳分压氧分压氧饱和度D-二聚体地高辛茶碱2580607.02.430mmHgmmHgmmHgmg/Lng/mlmg/LeCarb29卡马西

58、平12mg/L（四）“危急值”报告程序和登记制度1、住院病人“危急值”报告程序（1）医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并将检查（验）结果通过LIS系统发出，必要时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。（2）临床科室医护人员在接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。检验科必须立即复检，如结果与

59、上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应结合临床情况采取相应措施，并详细填写临床科室危急值报告登记本。需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，必要时上报医务科，确认治疗方案，采取相应诊治措施。（3）临床医生接到危急值的电话报告后应及时识别，在10分钟内解除信息系统提示，并在半小时内做出对病人的相应处理。管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施及医患沟通情况，并及时复查。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。2、门、急诊病人“危急

60、值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。3、体检中心“危急值”报告程序医技科室检出“危急值”后，立即打电话