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1、断路安全作业证使用单位：使用时间：年 月日至年 月日断路安全作业证第二联断路所在单位断路安全作业证第三联工程监理部断路安全作业证第一联断路作业单位申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人断路原因涉及相关单位断路时间年 月 日 时 分至年 月 日 时分断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日危害辨识：序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业 区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年 月 日时分作业单位意见

2、签字：年 月 日时分生产、调度、安全 部门会签审批部门意见签字：年 月 日时分完工验收：签字：年 月 日时分申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人断路原因涉及相关单位断路时间年 月 日 时 分至年 月 日 时分断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日危害辨识：序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业 区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年 月 日时分作业单位意见签字：年 月 日时分生产、调度、安全 部门会签审批部门意见签字：年 月 日时分完工验收：签字：年 月 日时分申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人断路原因涉及相关单位断路时间年 月 日 时 分至年 月 日 时分断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日危害辨识：序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业 区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年 月 日时分作业单位意见签字：年 月 日时

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