VTE预防势在必行病人VTE预防现况报告课件

1、VTE预防势在必行 -中国病人VTE预防现况报告管 珩 教授北京协和医院血管外科第1页，共111页。认识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍第2页，共111页。血液减缓，促进凝结2. 纤维蛋白聚合3. 凝血块增大静脉血栓形成第3页，共111页。下肢深静脉血栓形成第4页，共111页。股青肿 股白肿第5页，共111页。认识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE = DVT + PE 肺血栓栓塞症 (Pulmonarythr

2、omboembolisb, PE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT PE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现 第6页，共111页。住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞第7页，共111页。PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病45

3、9,841第8页，共111页。VTE: 第3位最常见的血管疾病 等于卒中的发生率2006 IUA单纯DVTPE 伴有或不伴 DVT年发生率高达 70/100,000高达 160/100,000第9页，共111页。致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1约80% DVT病例无临床表现 2,3VTE 经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:10

4、66-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.第10页，共111页。 术后肺栓塞 2006. 1 北大医院 心内科 教授 熊XX 女 49 高血压 糖尿病 高脂血症 停阿司匹林1周 L4-5椎间盘脱出 L4滑椎 全麻 PCIA 术后 3 天下床 头晕 卧床 术后 6 天下床后 10 min 突感头晕 倒地 恶心 吐 呼吸困难 烦躁 濒死感 叫喊（剑下 心前区） 唇紫 BP166/1330 ECG RBBB 意识丧失 呼吸停止 CPR 床旁超声 右室明显扩张 右室壁无动力 CPB 左肺主动脉大量血栓 右肺动脉少

5、量血栓 第11页，共111页。 术后肺栓塞2004. 10 于XX 男 65 急诊科教授北大人民医院 肝上占位 剖腹探查 术后2 天 呼吸困难 氧合下降 治疗无效死亡 尸检：PE第12页，共111页。 术后肺栓塞2004. 11 于XX 男 54 肾内科教授北大人民医院 椎间盘脱出卧床2 周 急性胆囊炎胆囊切除术 术后2 天晨起床 呼吸困难 尸检：PE第13页，共111页。 术后肺栓塞,男性, 42岁, 天津医院骨科医生 腘窝占位病变.超声检查腓肠肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,从三楼到一楼死亡,尸检为PE第14页，共111页。英国前首相爱德华希思 2003年87岁因轻微胃部不适入院，诊断为

6、PE第15页，共111页。深静脉血栓后遗症的病人在年内发生第16页，共111页。PTS的常见影像学表现股静脉闭塞髂静脉闭塞股静脉瓣膜不全腘静脉瓣膜不全第17页，共111页。未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率患者组别研究数患者人数DVT发生率%(加权平均)95% CI卒中择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术经尿道前列腺根治术ICU患者普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗腹部血管外科外周血管重建单发下肢损伤妇科手术良性疾病择期脊髓手术普通内科烧伤科老年科膝关节镜检查 917 4715983354544636428317

7、395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851% 61%48% 54%39% 47%42% 51%40% 47%31% 39%27% 37%5% 15%19% 32%24% 26%17% 27%17% 26%16% 28%15% 25%9% 23%15% 20%11% 17%10% 22%10% 14%8.6% 16%5% 15%6% 10%第18页，共111页。流行病学资料美国每年有急性DVT患者48万每年有PE患者2

8、1万其中致命性PE患者为15万2006 IUA 第19页，共111页。不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 2006 IUA一般内科病人 10-26%卒中 51- 61%心肌梗死 16-28%充血性心衰 20- 40%内科重症监护 19- 42% 第20页，共111页。 VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期第21页，共111页。VTE的经济负担1例DVT长期治疗的附加费用: 最初治疗费用的75 %美国平均每次住院费用PE1DVT1MI2卒中21259593379643636705000100002500750012500第22页，共111页。国内骨科

9、协和医院邱贵兴教授 (低分子肝素预防) 未预防组 预防组DVT 30.8% 16/52 11.8% 8/68 p 7.04%第44页，共111页。骨科手术的发病率余楠生 髋关节置换 膝关节手术 20.6% 83/402 58.2% 109/187吕厚山 47.1% 24/51宋琳 42.2% 62/147第45页，共111页。 我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3。北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。第46页，共111页。解放军总医院 2001年报告 连续尸检 1450例，证实PE 31例

10、。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.318.6岁。 生前临床诊断PE，仅占 19.4%。 第47页，共111页。阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11），占同期尸检中： 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%第48页，共111页。小结：我们面临的挑战我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT/PE发生率的流行病学资料我国尚缺乏预防治疗DVT/PE的前瞻性的临床研究资料临床心血管医生对于DVT/PE的防治还缺乏足够的认识第4

11、9页，共111页。中国内科VTE现况不容乐观多发而少见高危而少治VTE预防危险因素第50页，共111页。总 结VTE- “无声杀手”中国人群VTE现况不容乐观DVT预防势在必行第51页，共111页。预 防第52页，共111页。在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方第53页，共111页。住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态第54页，共111页。血液高凝因素遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常获得性高凝状态

12、的原因吸烟妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病第55页，共111页。外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术第56页，共111页。内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病 (如，卒中)第57页，共111页。最主要的危险因素年龄制动旅行既往血栓病史恶性肿瘤外科手术史外伤原发性高凝状态妊娠口服避孕药或其它激素替代治疗血型：A型高发，O型相对低发种族和地域：欧美人高发，东方人低发中心静

13、脉置管炎性肠病系统性红斑狼疮 第58页，共111页。其它有争议的危险因素肥胖心脏疾病静脉曲张和浅静脉炎第59页，共111页。各种危险因素的危险度危险因素OR95%的置信区间住院 近期有手术史21.729.4449.93 近期无手术史7.984.4914.18 外伤12.694.0639.66 恶性肿瘤 化疗6.532.1120.23 无化疗4.051.938.52 既往静脉插管或其它操作5.551.5719.58 既往浅静脉炎4.321.7610.61 神经系统疾病导致瘫痪3.041.257.38 静脉曲张 45岁4.191.5611.30 60岁1.931.033.61 75岁0.880.5

14、51.43 充血性心力衰竭 血栓不是死亡的原因9.642.4438.10 血栓是死亡原因1.360.692.68 第60页，共111页。诊断辅助手段多普勒彩超：无创，首选静脉造影：“金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低MRV：尚未广泛应用核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特异性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，第6

15、1页，共111页。临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT第62页，共111页。静脉顺行造影第63页，共111页。治 疗取 栓抗 凝溶 栓 压力治疗第64页，共111页。抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位抗凝药物是治疗VTE的最重要的药物普通肝素低分子肝素华发林新的抗凝药物fondaparinux Xa抑制剂ximelagatran 抗凝血酶药物第65页，共111页。低分子肝素（LWMH）与普通肝素的区别生物活性增加（皮下注射后，

16、90%的生物利用度）半衰期延长清除期可估计可直接灭活血小板结合的Xa因子，减少血小板作用，减少效果渗透性无需实验室检查监测对DVT的治疗效果和出血风险基本相当门诊用药同样安全建议用量0.1ml/10kg q12h第66页，共111页。香豆素类抗凝剂（华发林）华发林开始使用需要和肝素类药物重叠3天减少华发林使用后导致的C蛋白降低等待体内的Vit K消耗INR控制在2-3华发林的使用时间根据患者病情有所调整肌间静脉血栓：3月有明确的致栓短期因素(妊娠，飞行，外伤等）：6月无明确的致栓因素：6-12月其他的致栓长期因素（肿瘤，高凝状态等）：长期第67页，共111页。VTE的其他治疗方式-血栓抽吸使用

17、经皮器械抽吸血栓可以成为导管溶栓的替代，但其有一定的缺点破坏静脉内皮和瓣膜血栓碎片增加PE风险操作时间更长第68页，共111页。VTE的其他治疗方式-手术取栓手术取栓的适应症一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理手术时机，最好3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗第92页，共111页。华法林和肝素使用重叠1 2 3 4 5 6天浓度第93页，共111页。皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 1%

18、尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！- 抗Xa（理想值：0.41.1U/ml）第94页，共111页。不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d较高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危预防剂量UFH 5000u TIDLMW3400u/d合并使 GCSIPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCSIPC第95页，共111页。对外科手术的预防建议ACCP方

19、案实施方案低危手术 小手术, 40, 无危无需预防（1C+）无需预防中危手术 中手术, 40-60, 有危 大手术， 40， 无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危 中手术， 60，有危 大手术， 40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危 多种高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量高危因素出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止第96页，共111页。对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量双侧下肢手术*普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量第97页，共111页。对妇产科预防建议妊娠时VTE增加10倍.妊娠6-12周内华法令有致胚胎发育异常可能.激素替代疗法(HRT)术前一般不停.大手术前4-6周停口服避孕药(COC).第98页，共111页。对麻醉预防的建议血管手术不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉导管拔除4小时内不能用LMWH 和戊聚糖.中.高危病人术中可用机械性如间歇充气压力泵(IPC) 梯