小儿神经母细胞瘤的诊断、分期与治疗方案制定中影像检查的作用

1、 HYPERLINK /KNavi/JournalDetail?pcode=CJFD&pykm=LYYX t _blank 中国临床医学影像杂志 2017,10(28),752-755 小儿神经母细胞瘤的诊断、分期与治疗方案制定中影像检查的作用 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=%E9%99%88%E4%B8%BD%E8%8B%B1&code=10532803&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4h

2、F_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 陈丽英 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=%E7%8E%8B%E4%BA%9A%E6%9F%B1&code=27857590&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _bla

3、nk 王亚柱 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=%E9%82%B9%E6%9D%B0&code=09932383&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 邹杰 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&

4、skey=%E5%BC%A0%E9%94%A6%E5%8D%8E&code=11092682&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 张锦华 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E5%8C%BB%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A

5、6%E9%99%84%E5%B1%9E%E7%9B%9B%E4%BA%AC%E5%8C%BB%E9%99%A2&code=0274704&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 中国医科大学附属盛京医院 HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E5%

6、8C%BB%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E9%99%84%E5%B1%9E%E7%AC%AC%E4%B8%80%E5%8C%BB%E9%99%A2%E8%A1%80%E6%B6%B2%E7%A7%91&code=0213014&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 中国医科大学附属第一医院血液科 HYPERLINK /kcms/detail/knet

7、search.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E5%8C%BB%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E9%99%84%E5%B1%9E%E7%AC%AC%E5%9B%9B%E5%8C%BB%E9%99%A2%E6%94%BE%E5%B0%84%E7%A7%91&code=0182868&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaI

8、D8j8gFw! t _blank 中国医科大学附属第四医院放射科 HYPERLINK javascript:void(0); 导出/参考文献 HYPERLINK o 可以去 我的关注 查看更新 t mycnkitarget 已关注 HYPERLINK javascript:void(0); o 关注文献 关注 HYPERLINK javascript:void(0); X关注成功！加关注后您将方便地在 HYPERLINK t _mycnki 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ HYPERLINK /KXReader/Detail?dbcode=CJFD&filename=LYYX20

9、1710015&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! l # 分享 HYPERLINK javascript:common.ShareAction(xl); o 分享到新浪微博 新浪微博 HYPERLINK javascript:common.ShareAction(tx); o 分享到腾讯微博 腾讯微博 HYPERLINK javascript:common.ShareAction(rr);

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11、aspx?dbcode=CJFD&sfield=kw&skey=%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E6%AF%8D%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%98%A4&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 神经母细胞瘤; HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=kw&skey=%E5

12、%84%BF%E7%AB%A5&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 儿童; HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=kw&skey=%E4%BD%93%E5%B1%82%E6%91%84%E5%BD%B1%E6%9C%AF%2C%20X%E7%BA%BF%E8%AE%A1%E7%AE%9

13、7%E6%9C%BA&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 体层摄影术, X线计算机; HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=kw&skey=%E7%A3%81%E5%85%B1%E6%8C%AF%E6%88%90%E5%83%8F&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa

14、1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank 磁共振成像; 作者简介：陈丽英 (1929-) , 女, 上海人, 教授。E-mail: 中国医科大学附属盛京医院放射科, 110004。收稿日期：2017-07-11The role of CT and MRI in the diagnosis, staging, and treatment planning of neuroblastomas in children HYPE

15、RLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=CHEN%20Li-ying&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank CHEN Li-ying HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=WANG%20Y

16、a-zhu&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank WANG Ya-zhu HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=ZOU%20Jie&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=

17、$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank ZOU Jie HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=au&skey=ZHANG%20Jin-hua&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank ZHANG Ji

18、n-hua HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=Shengjing%20Hospital%20of%20China%20Medical%20University&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank Shengjing Hospital of China Medical

19、 University; HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=Department%20of%20Blood%2C%20First%20Hospital%20of%20China%20Medical%20University&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank Dep

20、artment of Blood, First Hospital of China Medical University; HYPERLINK /kcms/detail/knetsearch.aspx?dbcode=CJFD&sfield=in&skey=Department%20of%20Radiology%2C%204th%20Hospital%20of%20China%20Medical%20University&code=&uid=WEEvREcwSlJHSldRa1FhdXNXYXFuU2lIUGRrWkMyYmE4ekdzNC91alozWT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVA

21、qNKPCYcEjKensW4ggI8Fm4gTkoUKaID8j8gFw! t _blank Department of Radiology, 4th Hospital of China Medical University; Received： 2017-07-11小儿神经母细胞瘤 (Neuroblastomas, NB) 有自然消退、成熟以及侵袭性强、恶性度高的特点, 在治疗前CT和MRI能显示出病变对手术所具有的危险因素, 因此, CT与MRI对小儿NB的诊断、治疗方案的设计及随访中起到重要作用。1 小儿NB特性概述NB占小儿4岁前所有肿瘤的15% HYPERLINK javascri

22、pt:void(0); 1, 是小儿最常见的颅外实质性恶性肿瘤, 其发病率仅次于白血病和脑恶性肿瘤。NB是一种交感神经系统胚胎性肿瘤, 起源于肾上腺髓质的神经嵴脊/及或脊柱旁交感神经节。其生物学行为、遗传特性以及形态学各不相同。临床上NB能自然消退, Brodeur等 HYPERLINK javascript:void(0); 2于1993年提出凡小于1岁的NB病儿虽有广泛肝脏转移, 兼有皮肤转移, 骨髓转移 (10%) 者属于INSS 4S期。并有报道在对3月死于非肿瘤的的婴儿尸解中发现肾上腺原位NB者为1220, 这一高的发生率远高于临床发现的NB病例, 那就意味着不少原位NB在发育过程中

23、自然消退了。Bolande认为是免疫机制在这一过程中起到重要作用, 缺乏神经营养因子是造成细胞死亡的因素。不过至今肿瘤自然消退的机制尚不明确, 但越来越多的证据提示遗传, 包括染色体1短臂是否完整, 有无N-Myc的扩展, 以及是否接近三倍体等遗传因素起到作用。NB具有两组主要细胞即神经母细胞/神经节细胞和雪旺细胞。过去认为两组细胞均是NB的克隆。近来认为胥旺细胞是周围的非肿瘤组织被肿瘤组织网络进来。在肿瘤内的胥旺细胞产生抗增生与诱导分化因子对于神经细胞分化起到重要作用。侵袭性强、恶性度很高、对治疗不敏感者。近期研究认为不同的临床行为基于各肿瘤的生物学与分子学特性 HYPERLINK java

24、script:void(0); 1-2。2 NB分期2009年国际NB危险因素组织 (International neuroblastoma risk group, INRG) 在治疗前 (包括手术治疗) 根据影像学显示的危险因素 (Image defined risk factors, IDRF) 提出新的NB分期, 这一新的分期与以往惯用的INSS分期不同, 后者是根据术后结果进行的。国际NB危险因素组织分期 (Interna鄄tional neuroblastoma risk group staging system, IN鄄RGSS) 在治疗前进行分期, 其焦点从外科-病理学转至影像学

25、所见 HYPERLINK javascript:void(0); 3-4。这样的分期对每个病例作个性化精准治疗有很大价值, 值得推广。INRG根据的影像学所见到的IDRF HYPERLINK javascript:void(0); 4-5: (1) 肿瘤累及一个体间隔以上的部位, 如颈-胸部、胸-腹部、腹-盆部。 (2) 肿瘤完全包绕大血管, 如主动脉及其大分支、下腔静脉、侵及肝门部、一或两侧肾蒂为IDRF (+) 。仅与肿瘤接触:动脉周边与肿瘤接触15岁81例 (61.8%) 514岁15例11.5%, 4例成人 (3.1%) 。101例 (77%) 属于INSS 3期与4期。最常见的症状是

26、发热、贫血、骨疼、腹部膨隆并可摸及肿块等由于肿瘤所引起的症状。细胞内DNA节段N-myc基因的扩增是NB典型征象, 扩增的程度与分期和疾病的进展密切相关。但目前并不是每个单位均可做这项测定。本文病例中我们除对病儿作必要的常规化验外并加做血清NSE值的测定。NSE是一肿瘤标志物, 检查快, 经济, 易于操作。Zeltzer等 HYPERLINK javascript:void(0); 6曾报道对61例病儿不同期别的NB进行NSE测定。INSS期, NSE为13ng/m L;INSS期, NSE为23 ng/m L;INSS期, NSE为40 ng/m L;INSS期, NSE为214 ng/m

27、L;INSS期, NSE为40 ng/m L。1998年, Massaron等 HYPERLINK javascript:void(0); 7对80例NB病儿的NSE值与INSS期别相对照, 期NSE中位值9.9 ng/m L, 期45.1 ng/m L, 期49 ng/m L, 期83.9 ng/m L, 4S期生存者53.4 ng/m L。预后良好者与预后不良者的NSE值有显著差异 (P=0.000 1) 。通过连续对59例NB病例进行了NSE的检测, 并对所测得的数值与疗效及预后的相关性进行对比研究。其结果如下:在8例治疗无效者中7例死亡, 其NSE值150370 ng/m L, 10例

28、经治疗后复发者, 其NSE50370 ng/m L, 41例治疗后病情长期稳定者NSE2025 ng/m L。预后不佳者 (死亡与复发者) 与病情稳定者的NSE值有明显差异 (P0.001) 。自此以后, 血清NSE值在治疗前、后作为常规检查, 其检测方法简便易行, 对观测疗效有很好的价值。图1 女, 2岁。腹主动脉两侧交感神经链多发性结节状肿块。图2女, 5岁。右肾上腺NB, 包绕腹主动脉, 越过中线。Figure 1.2-year-old girl, bilateral multiple nodu-lar masses along the sympathetic nerve chain.F

29、igure 2.5-year-old girl, huge lobulated mass of the right adrenal gland, crossed midline, encased abdominal aorta. 下载原图4 NB CT、MRI综合征象肿瘤大部分呈圆形、椭圆形、分叶状或不整形。发生部位较广, 从枕骨斜坡、颈部、纵隔、肾上腺、腹膜后、主动脉旁交感神经链直到骶骨旁交感链均能发生 (图1) 。肿瘤CT密度/MRI信号不均, 肿瘤在CT上常见多发点状、斑片状钙化是其典型所见, 是与小儿其他恶性肿瘤鉴别要点。巨大的肿瘤常压迫邻近器官, 包绕大血管及其主要分支 (图2) 。

30、巨大肿瘤常越过中线向对侧扩展。肿瘤边缘可清楚、光滑, 不侵及重要器官;有的肿瘤边缘模糊, 与邻近脏器无明显分界, 表示侵及重要脏器。肾脏常可见受压移位, 压迫输尿管、可导致肾积水。增强扫描时逐渐不均匀强化。坏死区无强化。MRI对于骨髓转移及骨转移敏感, Tanabe等 HYPERLINK javascript:void(0); 8报道NB长骨骨髓转移的MRI表现, 共分两种类型:结节型 (N型) 与弥漫型 (D型) , 见图3a3c。其发生率分别为16% (7/45) 与84% (38/45) 。骨髓及骨转移常发生于椎体、髂骨、颅骨、眼眶。在正常新生儿及婴儿时期骨髓中因红骨髓增生活跃, 含有较

31、多细胞与水分, 因此在T1WI上显示低信号, 低于间盘和邻近肌肉的信号, 在T2WI上信号有所增高。随月龄逐渐增大以及儿童时期红骨髓逐渐由含脂较多的黄骨髓取代, 在T1WI上骨髓信号有所升高。然而当有骨髓转移或因病和治疗后导致红骨髓逆转增生, 则在T1WI上显示弥漫性或结节状低信号, 但比周围软组织信号略高, 在T2WI上信号有所升高。但如果在T1WI上整个脊柱的各个椎体都呈均匀低信号, 那么对于骨髓病变的性质难以判断, 很可能因NB而致红骨髓增生活跃, 当疾病恢复时骨髓信号会恢复正常 (图4a, 4b) 。T2抑脂或STIR序列对于骨髓转移的判定较为有效。因为多数骨髓病变及骨转移在此序列显示

32、高信号, 而含脂肪较多的黄骨髓被抑制而呈低信号, 低于邻近肌肉信号 (图5a, 5b) 。由于NB常有多发转移, 因此有些作者认为在初诊时应做全身STIR序列 HYPERLINK javascript:void(0); 9-10。图3 女, 3岁, 骨转移。图3a:T1WI右侧肱骨头及骨干骺端结节状低信号 (长细箭, 结节状骨转移) 其下方及骨干弥漫性低信号 (短粗箭, 弥漫型骨转移) 。图3b:T2WI在T1WI上弥漫性低信号处呈弥漫性高信号。图3c:肱骨X线片示肱骨骨髓密度不均呈斑点状低密度, 皮质破坏变薄。Figure 3.Bone metastases (right humerus)

33、in a 3-year-old girl.Figure 3a:T1WI showed nodular hypointense of humeral head and metaphysis (nodular metastasis, long open arrow) and diffuse hypointense in the shaft (diffuse metastases, short open arrow) .Figure 3b:T2WI showed dif-fuse hyperintense in diffuse hypointense region on T1WI.Figure 3c

34、:X-ray showed patchy low density in the bone marrow of the humerus, and the destroyed thinned cortex. 下载原图颅骨转移的CT、MRI有以下几种典型表现:颅板增厚、颅板溶骨性破坏、缺损、斑点状如虫蚀状破坏 (图6) 以及颅板或板障放射骨针状改变, 后者是由于骨小梁破坏, 残留的骨小梁增粗, 在低密度/低信号的骨髓之间与颅板呈垂直状排列遂呈放射状骨针样改变 HYPERLINK javascript:void(0); 11, 如“怒发冲冠”征象 (图7) 。上述CT、与MRI表现与文献报道相符 HY

35、PERLINK javascript:void(0); 12-15。图4 女, 2岁。图4a:T1WI各椎体弥漫低信号, 这种征像不能肯定为骨髓转移。图4b:T2WI各椎体信号与T1比有所均匀升高, 经骨髓穿刺证实为红系增生活跃。图5男, 4 岁。图5a:T1WI多个椎体呈不均匀弥漫及结节状低信号, T2抑脂片。图5b:呈高信号为骨髓及骨转移。图6女, 9月, NB病儿颅骨转移CT (骨窗) 额骨虫蚀状骨破坏。图7女, 10月, NB病儿, 颅骨转移右侧额骨变薄并呈骨针状改变, 如“怒发冲冠”征象。Figure 4.Two-year-old girl.Figure 4a:T1WI showed

36、 diffuse hypointense of all the vertebral bodies.Figure 4b:T2WI, the signal of vertebral bodies increased, marrow biop-sy confirmed red marrow hyperplasia.Figure 5.4-yearold boy.Figure 5a:T1WI showed multiple nodular and dif-fuse metastases of the vertebrae.Figure 5b:T2-fat-sat showed hyperintense o

37、f the lesions.Figure 6.Ninemonth-old girl with frontal bone metastasis.Figure 7.Ten-month-old girl, NB, right frontal bone metastasis with hair on end sign. 下载原图5 小结NB治疗前参考IDRF而定的INRGSS分期标准对NB的治疗方案的制定极为重要。INRGSS的MS期 (相当于INSS 4S期) NB约占所有NB病例的7%10%。近年来报道有关其5年生存率为92% HYPERLINK javascript:void(0); 16-17

38、。多数MS期, 虽然开始肿瘤很大, 伴肝广泛转移、皮肤转移、骨髓转移 (10%) 但往往不经治疗而自愈, 这是由于NB有自然消退的特性。但当肿瘤很大或肝转移, 肝脏很大, 腹部高度膨隆而导致危及生命的征像如呼吸、肾、胃肠功能障碍等, 应及时给于积极治疗, 本文多采用小剂量化疗而取得可喜结果。INRGSS的L1由于病变没有IDRF肿瘤轮廓清楚又无转移则可当即手术治疗, 术后为避免复发采用小剂量化疗, 取得可喜成果。如果根据CT、MRI有多处IDRF (+) 当即手术有一定的危险性, 有可能不能全部切除肿瘤, 则首先应给与小剂量化疗, 观察疗效, 然后制定继续治疗方案。有的肿瘤包绕大血管及其分支手

39、术有一定危险, 应先给于化疗待肿瘤缩小、限局, NSE下降、或恢复正常时擇期手术。根据IDRF多处危险因素, 如果立即手术不能彻底切除肿瘤以致肿瘤逐渐扩大最后广泛转移。当然治疗效果的预测除此以外还须根据患儿年龄、病变的病理类型、分化程度、对治疗效果的反应如NSE值变化及N-Myc扩展情况等等进行判定。和惯用化疗不同, 小剂量化疗其剂量低于化疗药物最大耐受量, 用药的频率高, 没有长时间的停药的间期, 因此血中药物的浓度低, 但始终维持血浆内药物浓度, 没有明显毒性副作用, 其用药的目的是通过抗血管生成以控制癌肿 HYPERLINK javascript:void(0); 18-20。本文初诊病

40、例均先联合数种药物的节拍化疗, 不少病例不用手术, 化疗后肿瘤即消退或明显减缩小。有的病例虽然肿瘤不能很快消失但明显提高了患儿的生活质量。对已经手术术后复发或预防复发的病例也给以化疗长期维持病变直到肿瘤完全稳定或全消失而停药。参考文献 HYPERLINK /result.aspx?q=Terminology%20and%20morphologic%20criteria%20of%20neuroblastic%20tumors:%20recommendations%20by%20the%20International%20Neuroblastoma%20Pathology%20Committee

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