外科学教学课件骨折概论2

1、 骨折概论第六节骨折的急救急救的目的用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到得到妥善处理。骨折概论-急救 抢救休克 包扎伤口 妥善固定 迅速转运急救原则骨折概论-急救 病员遭受多发伤后,早期死亡有三个主要因素窒息或呼吸不全；循环功能不全；未能制止的大出血。任何种情况的存在及疏于矫正，都可在短期内导致病人死亡。然而如果给予充分的注意及恰当的治疗,三种情况又都是可以逆转的。 基本急救技能：包括心肺复苏、创伤的急救四大技术（止血、包扎、固定、搬运）。中国卫生部官员公布的一组数字：我国的心脏骤停急救成功率不到1%，全世界的平均成功率也只有2%，但是美国一些城市的急救成功率却高达

2、74%。数据相差如此悬殊，原因何在？美国许多州的法律都规定，18岁以上的成年人必须学会心脏急救，因此美国在中学里就全面开设了急救课程。目前，成年人中有80%已经熟练掌握了心脏急救方法。 1.抢救休克判断病人全身情况：迅速使患者处于休克位。（休克伴昏迷者，将病人足部垫高，颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。ABC：打开气道，保持通畅，呼吸支持，循环支持止血，有条件时应立即输液、输血 保温, 尽量减少搬动，保持镇定，安慰患者。骨折概论-急救成人的血液约占其体重的8，约4000-5000ml，失血超过总血量的20（800-1000ml）时， 就可

3、引起休克。当出血量达到总血量的40%时，就有生命危险。 骨折概论-急救2.包扎伤口 开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。骨折概论-急救 头顶部出血：在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方15厘米处，用拇指压迫颞浅动脉。头面部出血：面动脉下颌角前1.5cm 上臂出血：一手抬高患肢，另一手四个手指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、挠动脉。大腿出血：在腹股沟中点稍下方，用双手拇指向后用力压股动脉。足部出血：用两手

4、拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。指压止血法：只适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救，注意压迫时间不能过长。若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理。 3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。骨折概论-急救骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤;减少骨折端的活

5、动,减轻病人疼痛。便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。骨折概论-急救骨折概论-急救4. 迅速转运 病人经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗。骨折概论-急救第七节治疗骨折的原则固定复位康复治疗骨折治疗原则骨折概论-治疗原则一、骨折复位复位标准1解剖复位： 恢复正常解剖关系 对位：骨折端的接触面 对线：两骨折端在纵轴上的关系2功能复位：（部位不同，标准不一）旋转、分离移位须完全矫正短缩移位时，成人应1cm，儿童2cm成角移位时，与关节活动方向一致时（10），与关节活动方向垂直时，须矫正

6、。 肱骨干稍有畸形问题不大，前臂双骨折要求对位对线良好对位要求，长骨干横骨折13 干骺端34骨折概论-治疗原则复位的方法 1.闭合复位 手法复位（最基本的方法） 牵引复位 利用完整的骨膜起“铰链”作用，达到整复和保持整复的目的。 应在伤后数小时内完成，且最好一次完成。 骨折概论-复位手法复位的要领：解除疼痛肌松驰位对准方向拔伸牵引手摸、心会反折、回旋端提、捺正分骨、扳正台阶感： 顺骨干轴线分别从正侧面自上而下地推移，寻找“台阶”，判断对位。上下对比： 在同一平面，两手分别夹持两骨折段，相反方向横行推移，通过两手之对位关系，判断骨折上下段之对位程度。骨磨擦感： 当横向推移（向左右或前后）骨折上下

7、段，而使之互相接触时，可获得骨摩擦感，若皮质对皮质磨擦，感觉较滑钝，说明短缩尚未克服；若骨端与骨端接触时，感觉则明显粗滞，说明短缩已克服，且骨端已对位。骨折复位-闭合复位常用复位手法骨折复位-闭合复位牵引复位：皮牵引骨牵引持续牵引一次牵引骨折复位-切开复位2.切开复位（直视下复位）指征骨折端有软组织嵌入且手法复位失败者关节内骨折手法复位不满意者手法复位未达到功能复位标准，将严重影响肢体功能者骨折并发主要血管、神经损伤，在修补的同时行复位多处骨折，便于护理治疗，防止并发症。不稳定骨折，例如四肢斜形、螺旋形、粉碎形骨折等。复位优缺点闭合复位优点闭合复位缺点切开复位优点切开复位缺点关节内骨折多不能获

8、得足够良好复位骨折长期固定所致的常见并发症如：疼痛、肌肉萎缩、关节僵硬，骨质疏松等较大血栓形成的危险较大移位的危险多处创伤时强化护理困难明确骨折时假关节出现率较高关节内固定骨折较好的解剖复位完全骨折的肢体可早期功能锻炼，减少肌萎缩和关节僵硬并发症便于护理麻醉和手术危险分离骨膜软组织，减少骨折部血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合软组织损伤，疤痕感染的危险内固定物并发症二次手术等无手术或麻醉危险几乎无感染的危险保持骨折血肿，有利骨折愈合无疤痕无金属内植物去除二、 骨折的固定 外固定用于身体外部的固定 内固定用于身体内部的固定骨折概论-治疗原则钉棒系统钛缆。骨折的固定持续牵引外固定器。骨折固定固

9、定目的维持已整复的位置。保障正常骨愈合过程的进行为早期的肌肉关节活动创造条件镇痛，解除肌肉痉挛，防止骨折 再移位而造成继发损伤小夹板石膏绷带外展架接骨板螺丝钉髓内钉外固定内固定（一）外固定：1小夹板固定：指征：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折优点：不包括骨折上下关节，便于及早功能锻炼，防止僵硬。缺点：骨折再移位，压迫性溃疡，缺血性肌挛缩，肢体坏疽等骨折概论-固定2石膏外固定指征：1、开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不宜受压，不适合小夹板固定。2、某些部位切开复位内固定术后辅助外固定，如股骨骨折；病理性骨析。3、畸形矫正后畸形位置的维持和骨关节手术后的固定，如关节融合术。4、化脓性骨髓

10、炎、关节炎，用以固定患肢，减轻疼痛，控制炎症。优点：良好的塑形性能；固定确实可靠； 可维持较长时间。缺点：无弹性，太松无固定效果，太紧容易导致皮肤 压迫性溃疡，缺血性肌挛缩，肢体坏疽等； 固定范围大，双关节固定，固定时间较长，无 法进行关节活动度训练，导致关节僵硬；骨折概论-固定 石膏固定的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上（小夹板），与肢体的接触面大，造成皮肤压疮机会少。骨折概论-固定石膏固定的注意事项严格遵守三点固定的原理：充分作到良好的塑形掌握合理的关节位置（功能位）消肿后及时更换用手掌面勿用手指点，防止压疮严密观察：远端肢体的色、温、感觉、运动及末梢血运。 痛、

11、麻、紫、凉骨折概论-固定3 头颈及外展支具固定骨折概论-固定4持续牵引牵引既是复位的手段，也是维持复位的一种措施。原理：利用牵引力和反牵引力，作用于骨折部，以达成复位或维持复位的目的皮牵引骨牵引颌枕带牵引骨折概论-固定持续牵引指征：(1)颈椎骨折脱位枕颁布托牵引或颅骨牵引；(2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；(3)胫骨开放性骨折跟骨牵引；(4)开放性骨折合并感染；(5)复位困难的肱骨髁上骨折-尺骨鹰嘴骨牵引。皮牵引骨折概论-固定Dunlop牵引Bryant牵引骨牵引骨折概论-固定用于下肢的牵引Thomas架悬吊牵引BohlerBrune架牵引Russell牵引Bryant牵引Bohle

12、rBrune架牵引Thomas架悬吊5外固定器 骨外固定技术：在骨折部位的近端和远端分别穿入钢针，于体外的金属或高强度的非金属杆及连接装置将钢针连接固定。通过固定、加压、牵引等作用达到治疗骨折，矫治骨干与关节畸形，以及肢体延长的技术。 用于此技术的装置称为外固定器。骨折概论-固定骨外固定的适应征：开放性骨折。闭合性骨折伴广泛软组织损伤。骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形或关节融合术后。难以用其他固定维持定位或因某种原因无法使用内固定的骨折，如桡骨远端粉碎性骨折。骨外固定器的类型关节融合术骨搬移技术骨外固定器的优缺点优点创伤小，既便于安装，也便于拆除。便于进行软组织处理。对骨折局部基本无干扰，不

13、增加局部的创伤，有利于保护血运。固定便于根据需要或在不满意的情况下重新调整复位根据需要可分别进行加压，拉伸或维持平衡。是某些复杂情况下的唯一选择。为感染性骨折尤其是感染性不愈合的一期处理打下基础融骨不连与肢体短缩的处理于一体。缺点针孔易感染是常见的缺点，粗针或穿经肌肤的针更是如此。一旦出现问题需拆除钢针时，难以立即更换内固定。体外装置对一些日常活动有影响。（二）内固定 20 世纪 50 年代以前，骨折病一直是困扰骨科界的世界难题 第二次世界大战和青霉素的发明直接促进了骨折治疗的进步。至 20 世纪 50 年代时，已经在医院里应用各种各样不同材质、不同特点的螺丝钉和接骨板 瑞士的莫里斯苗勒（ M

14、aurice Muller ）从 1950 年开始致力于研究开发新型的内固定器材；到 1957 年时，他成立了一个骨折内固定的研究小组，发展他的骨折治疗方法。 1958 年 3 月，瑞士骨折固定研究学会正式成立，这就是 AO 学会，在骨折治疗的观点、理论、原则、方法、器械及各方面建立了一套完整的体系，影响遍及全球。 AO 是Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen的缩写， 意思是 Association for the Study of Internal Fixation，也称ASIF，即国际内固定研究会骨折概论-固定早在 1958 年初， AO

15、 就归纳了四项基本的治疗原则，以期提高骨折治疗的总体治疗。这四项基本原则经受住了时间的考验，至今仍然没有多大的改动。这四项原则是： 骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折； 为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定； 无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运； 肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。骨折概论-固定简单的说就是：1.坚强的内固定；2.保留血液供应；3.解剖复位；4.早期无痛的运动固定AO向BO的发展多年来的临床经验，坚强内固定弊端： 钢板对钢板下骨的应力遮挡导致骨质疏松，钢板取除后再骨折的可能性。 微创观念的日益深入人心，大手术对周围软组织造成的

16、创伤影响了骨组织自身的愈合能力。 这些缺点促成了新的生物学固定观念的发展，这就是所谓的 BO（Bio-loigical Osteosynthesis） 观点。骨折固定的 BO 观点更加重视维护局部软组织的血液供应能力， 生物学固定和微创手术方式是近年来骨折治疗的最新进展。 生物学固定的内涵是：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。其原则如下： 1、 远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着； 2、不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位； 3、使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材； 4、 减少内固定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮质外）； 5、 尽可能减少手术暴露

17、时间。锁骨骨折股骨干骨折三、 康复治疗 功能锻炼是骨折治疗的重要阶段 防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。 动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励.,促进.,防止.。 骨折概论-治疗原则第八节开放性骨折的处理开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通。 直接暴力：使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致。 间接暴力：由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。骨折概论-开放性骨折Anderson 开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:第一度: 皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻，1cm。第三度:广泛的皮肤,皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。 Gustilo A：

18、软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质 B：软组织严重缺损伴骨外露； C：软组织严重缺损合并重要血管伴骨外露，或关节开放脱位 Anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。度：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单为横断或短斜形，无粉碎。 度：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折度有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截

19、肢伴重要神经血管损伤c型清创术 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复清创术的历史 1363年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促进引流1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合1878年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率 1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内1917年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不

20、加缝闭。初期缝合只适用于8小时内的创口开放性伤口分类清洁切口：很少，多指正常皮肤切口。污染伤口：创伤后开放性创面有异物和细菌附着，但细菌未繁殖，一般指伤后6-8小时内的创面。感染伤口：是指有细菌繁殖的伤口，一般指伤后时间超过8小时的创面。清创时限 原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。 潜伏期，一般认为在伤后68小时内清创,创口绝大多数能一期愈合。 若受伤时气温较低,如在冬天,伤口污染较轻,周围组织损伤也较轻,其清创时间可适当延长。污染较轻12小时，头面部24-48小时内。术前准备1.清创前须对伤员进行全面进行体检，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部

21、有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线，CT片协助诊断。3.肢体运动感觉末梢血液循环状况，确定是否有血管神经损伤？4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，术中术毕分别用一定量的抗生素。如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素5.应用止痛和术前镇痛药物。注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。6.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。7.戴帽子、口罩、手套。麻 醉神经阻滞：臂丛 硬膜外 区域阻滞全身麻醉局麻：注意在清洗后进行

22、， 以免医源性感染 局麻药物极限用量： 利多卡因：400mg清创程序 清创1骨折固定与组织修复2闭合伤口3（一）清洗伤口常规洗手，戴无菌手套无菌纱布覆盖创面，备皮消毒肥皂水，软毛刷洗刷伤口周围皮肤无菌毛刷生理盐水冲洗，重复刷洗23遍，避免进入创面揭开伤口纱布冲洗创面，按生理盐水-双氧水-生理盐水顺序冲洗三遍，清除异物。或0.1%活力碘-生理盐水冲洗创口术者脱去手套术者第二次戴无菌手套。常规消毒铺巾（先周围后中间，无菌原则）清创双氧水作用当它与伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。主要针对厌氧菌 ，清洁一

23、类伤口不宜使用 皮肤清创：切除失活皮肤 对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口边缘切除12mm 的污染区域加以修整（二）清理伤口（1）清创皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些皮下组织：彻底清除污染、失活、不出血的皮下组织 （二）清理伤口（2）清创血管清创： 污染而未断裂，切除血管外膜 完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供 挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎（二）清理伤口（3）清创神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保

24、护 清创应彻底，避免遗漏无效腔或死角！（二）清理伤口（4）清创“4C”原则Colour 颜色Contractility 收缩性Consistency 张力Capacity to bleed 出血状态判断软组织活力 骨折断端清创： 皮质污染深度通常不会超过0.51.0mm，松质及骨髓腔渗透可达1cm皮质骨可用骨凿或咬骨钳切除，污染迸入松质骨或骨髓腔内者，可用刮匙刮除与周围组织失去联系、游离的小骨片酌情将其摘除与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合大块游离骨片在清创后用0.1%新洁尔灭浸泡5 分钟，再用生理盐水清洗后原位回植（二）清理伤口（5）清创（三）组织修复再次清洗伤口，按生理盐

25、水-双氧水-生理盐水顺序冲洗三遍，清除异物。或0.1%活力碘-生理盐水冲洗创口术者脱去手套术者第二次戴无菌手套。常规消毒铺巾更换术者手套和器械重新消毒铺巾根据各组织特点进行修复 骨折内，外固定 血管，神经吻合 肌腱韧带修复 清创骨折的整复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定遇有下列情况者可考虑应用内固定：简单 快捷 血管、神经损伤行吻合修复者 骨折整复后，断端极不稳定 多发性骨折、多段骨折对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定感染率高，应用时应慎重考虑。可应用外固定。 （三）组织修复（1）清创血管修复：重要血管损伤清创后应在无张力下

26、一期吻合，若缺损较多，可行自体血管移植修复。 神经修复：神经断裂后，力争一期缝合修复，如有缺损，可游离神经远、近端或屈曲邻近关节，使两断端靠拢缝合，必要时(缺损大于2cm)行自体神经移植。若条件不允许，可留待二期处理。 肌腱修复：利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合。（三）组织修复（2）清创（四）伤口闭合伤口闭合方法： 直接缝合、减张缝合植皮术：有皮肤缺损者可行皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重要组织清创开放性截肢open amputation适应症：感染伴有广泛软组织破坏和大量异物存留的严重创伤。残端表面皮肤不予缝合二期闭合切

27、口术后处理根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。抬高伤肢，促使血液回流。注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。清创缝线拆除时间一般：头面颈，术后45d，下腹、会阴6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先

28、间隔拆线，1 2d后再拆余下的线。开放性骨折伴软组织缺损分期处理原则原则：强调分期处理意识。一期优先处理创面，降低或消除感染风险，同时对骨折进行简单处理。二期根据患者病情可考虑是否更换为内固定。并对大面积皮肤缺损实行创面覆盖。 第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂,关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同,治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同,处理方法和术后效果亦不同,一般可分为以下三度:开放性关节损伤第一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤。 此类损伤勿需打开关节,以免污染进一步扩散。 创口行清创缝合后,可在关节内注入抗生素,予以适当固定3周,开始功能锻炼,经治疗可保留关节功能。如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理。开放性关节损伤第二度:软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物。 应在局部软组织清创完成后,更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口,充分显露关节,用大量生理盐水反复冲洗。 彻底清除关节内的异物,血肿和小的碎骨片。大的骨片应予复位,并尽量保持关节软骨面的完整,用克氏针或可吸收螺丝钉固定。 关节囊和韧带应尽量保留,并应予以修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。 必要时关节腔内可放置硅胶管,术后用林格液加抗生素灌洗引流,于术后48小时拔除。经治疗后可恢复部分关节功能