外科学教学课件血管外科疾病周围血管病

1、 血管外科疾病Vascular Surgery 概论(conspectus)病理改变 狭窄、闭塞、扩张、破裂 静脉瓣膜关闭不全临床表现(medical management)（1）疼痛 (pain) 间歇性疼痛 (intermittent pain) a 肢体活动 间歇性跛行 跛行时间 跛行距离 b 肢体体位 动脉阻塞时 抬高-缺血疼痛 下垂-疼痛缓解 静脉阻塞时 抬高-减轻症状 下垂-加重胀痛c 温度变化 动脉阻塞时 热-减轻 过热-加重 血管痉挛时 热-减轻 寒冷-加重 血管扩张时 热-加重 寒冷-减轻持续性疼痛 (persistent pain) a 动脉性静息痛 急性-急骤而严重的疼痛

2、 慢性阻塞-夜间加重 b 静脉性静息痛 瘀血-持续性胀痛 c炎症及缺血坏死性静息痛 激惹感觉神经（2）浮肿(edema) 静脉性浮肿(venous edema) 凹陷性 抬高-缓解 淋巴性浮肿(lymphatic edema) 海绵性 抬高-不缓解（3）感觉异常 沉重 异样感觉 感觉丧失（4）皮肤温度改变(skin temperature)动脉阻塞性病变-血流减少，皮温低静脉阻塞性病变-血流淤积，皮温高动静脉瘘 -局部血流增多，皮温高（5）色泽改变(color) 正常和异常色泽 指压性色泽改变 运动性色泽改变 体位性色泽改变（6）形态改变(shape) 动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失 杂音

3、形态和质地（屈曲状、增硬和结节等变化） 静脉形态变化 静脉曲张 硬结 皮肤粘连（7）肿块(tumour) 搏动性肿块 (pulsating tumour) 无搏动性肿块 (unpulsating tumour)（8）营养性改变 皮肤营养障碍性改变 溃疡或坏疽 肢体增长变粗动脉栓塞（arterial embolism）血块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停顿于动脉腔内引起急性缺血。病因和病理 主要由血栓所造成，空气、脂肪、癌栓以及导管折断等异物也可以成为栓子 栓子来源 心源性 血管源性 医源性病理变化 早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉壁退行性变；动脉腔内继发血栓形成；严重缺血后612h

4、，组织可以发生坏死，肌肉及神经功能丧失。 临床表现 概括为5“P”， 即疼痛(pain)、感觉异常(paresthsia)、 麻痺(paralysis)、无脉(pulselessness) 和苍白(pallor)1.疼痛2.皮肤色泽和温度改变3.动脉搏动减弱或消失4.感觉和运动障碍5.动脉栓塞的全身影响 血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡 栓塞后肢体缺血坏死引起高血钾症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾功能衰竭检查和诊断急性动脉栓塞具有显著的症状和体症凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者突然出现5“p”特殊征象即可作出临床诊断，而且可以估计出栓塞部位检查皮肤测温试验超声多普勒检

5、查动脉造影病因检查治疗非手术治疗适用于小动脉栓塞 全身情况严重 ，不能耐受手术 肢体已出现明显坏死以纤溶、抗凝及扩血管药物治疗为主手术治疗除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧枝可以维持肢体的存活，全身情况许可的均应手术取栓。取栓术 切开动脉直接取栓 利用Fogarty球囊导管取栓截肢术 肌组织有广泛坏死者，需作截肢术血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans ，Buerger病）累及血管的炎症性、阶段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青年。病因1.外来因素：吸烟，寒冷与潮湿的生活环境， 慢性损伤和感染2.内在因素：自身免疫功

6、能紊乱，性激素和前列 激素失调以及遗传因素免疫 免疫功能紊乱已引起更多的关注病理1.通常起始于动脉，然后累及静脉2.病变呈阶段性分布，两段之间血管比较正常3.活动期为血管全层非化脓性炎症4.后期炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成5.有侧枝循环逐渐建立，但不足以代偿 临床表现和分期 1.患肢怕冷，皮肤温度降低 2.皮肤色泽苍白，或发绀 3.感觉异常 4.患肢疼痛即间歇跛行或静息痛 5.长期慢性缺血导致组织营养障碍，严重者 出现干性坏疽或溃疡 6.患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 7.出现反复发生的游走性浅静脉炎临床上按Fontaine分类法，分4期：I期：无明显症状，或仅有麻木、发凉。远段动 脉

7、搏动减弱，已有局限性动脉狭窄。II期：间歇性跛行，皮温下降、苍白，肌萎缩远 段动脉搏动消失。肢体依靠侧支代偿。III期：缺血性静息痛，持续性、夜间尤甚。组 织频临坏死。IV期：除疼痛外，趾端坏死或溃疡。检查和诊断临床诊断要点1.大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好2.患肢有不同程度的缺血症状3.有游走性浅静脉炎病史4.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失5.除吸烟外一般无高血压、高脂血症、糖尿病等 易致动脉硬化的因素一般检查1.记录跛行时间和跛行距离2.皮肤温度测定3.远侧动脉搏动减弱或消失4.肢体抬高实验（Buerger试验）特殊检查肢体血流图超声多普勒检查动脉造影鉴别诊断1.动脉粥样硬化

8、性闭塞：45岁以上，伴有冠状动 脉粥样硬化、高血压、糖尿病，病变在大 中动脉，有钙化。2.多发性大动脉炎：青年女性，血沉快，免疫球 蛋白升高，主动脉分叉处狭窄或阻塞。3.糖尿病足：糖尿病表现。预防和治疗1.一般治疗：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外 伤，但不应使用热疗。止痛和镇静。患肢应 锻练，如Buerger法2.药物治疗： 中医中药 ，扩张血管及抑制血 小板聚集的药物，抗生素。3.高压氧疗法4.手术疗法 (1)腰交感神经切除术 (2)动脉重建术：旁路重建术 ,血栓内膜剥脱术 广泛闭塞 (1)大网膜移植术 (2)分期动、静脉转流术5.创面处理:换药,截肢(趾、指)术动脉硬化性闭塞症(arteri

9、osclerosis obliterans，ASO)全身性疾病,发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最为常见，病变后期可以累及腘动脉远侧的主干动脉。多见于男性,45岁以上。病因和病理内膜损伤及平滑肌细胞增殖动脉壁脂代谢紊乱血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力， 或特殊解剖结构造成动脉损伤临床表现和诊断早期：为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失后期：出现静息疼，皮温下降，发干，肢体远端坏组死和溃疡检查一般检查 ：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查无创伤性血管检查X线摄片：有时可见病变动脉段有不规则钙化动脉造影及MRA和DSA及检查治疗非手术治疗： 主要目的是降血脂和血压，改善血

10、液高凝状态，促使侧枝循环形成。手术治疗：经皮腔内血管成形术内膜剥脱术旁路转流术静脉疾病下肢静脉解剖1.浅静脉: 大、小隐静脉两条主干2.深静脉: 由胫前，胫后和腓静脉组成3.小腿肌肉静脉: 腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉4.交通静脉: 穿过深筋膜连接深、浅静脉静脉壁结构：由外膜、中层和内膜组成静脉瓣膜： 两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维 正常瓣膜为双叶瓣 异常结构：先天性小瓣膜、裂空、缺如 继发性破坏，如血栓形成使瓣膜破坏 原发性，长期逆向血流冲击 血流动力学1.静脉瓣膜具有向心单项开放功能2.肌关节泵的收缩功能-周围心脏3.其他：胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用 腹腔内压升高

11、和动脉搏动压力病理生理：主干静脉及皮肤毛细血管压力增高下肢慢性静脉功能不全病因 1.先天性瓣膜结构及关闭功能异常 2.原发性浅深静脉瓣膜功能不全 3.继发性静脉瓣膜功能不全病变范围 单纯累及浅静脉；同时累及交通静脉； 浅静脉、交通静脉、深静脉均累及根据血流动力学可分为： 静脉逆流 静脉阻塞引起回流障碍 二者兼有原发性下肢静脉曲张（primary lower extremity varicose veins） 单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。病因和病理生理 静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要

12、原因临床表现和诊断 1.大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张少见 2.左下肢多见，但双侧下肢可以先后发病 3.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，踝部轻度肿胀 4.足靴区皮肤营养性变化： 皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、 皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成检查大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)深静脉通畅试验(Perthes试验)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)超声、容积描记、静脉测压及造影诊断必须排除下列疾病：1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征3.动静脉瘘彩超及造影是重要鉴别手段治疗1.非手术疗法：穿弹力袜和用弹力绷带；避免久站久坐；间歇抬高患肢

13、。 仅适用于： 1）病变局限，症状较轻 2）妊娠期间发病，分娩后可能消失 3）症状虽然明显，但手术耐受力极差2.硬化剂注射和压迫疗法： 适用于少量、局限的病变，亦可作手术的辅助疗法3.手术疗法#大隐或小隐静脉高位结扎、主干及曲张静脉剥脱#筋膜外筋膜下或内镜下结扎功能不全的交通静脉原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(Primary Deep Venous Insufficiency, PDVI) 是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起的血液倒流，但无先天性或继发性原因。是不同于深静脉血栓形成后瓣膜关闭功能不全及原发性下肢浅静脉曲张的独立疾病 。特点： A.PDVI是一种常见病，发病率较高，约占全部 下肢静脉

14、疾病的40-50%。 B.Ksitner在1980年首先提出的。 C.该病的概念提出较晚，早期教科书未有该病 的描述。 D.外科医师对该病认识不足，极易误诊。病因：1）瓣膜结构薄弱。2）静脉管腔扩大，瓣膜相对短小而关闭不全。3）瓣膜先天发育异常，如瓣膜缺如、仅有单 叶、三叶不在同一平面等。4）肌泵功能弱，泵血无力。瓣膜破坏超过腘静脉平面时，出现明显临床症状。 临床表现： 1）小腿沉重酸胀感、疼痛、皮肤瘙痒。 2）胫前区水肿、浅静脉曲张。 3）足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着、 慢性皮肤溃疡、皮肤湿疹。诊断仪器检查：1静脉造影：A.顺行静脉造影：深静脉全程通畅、明显扩张；瓣膜影模糊或消失呈直管状，

15、失去正常的竹节状形态。Valsalva屏气试验时可见造影剂自近心端向瓣膜远侧逆流。B.逆行静脉造影：根据逆流范围分五级2静脉测压：增高3彩色多普勒检查：可观察瓣膜关闭活动情况及有无血液逆流。 1与深静脉血栓后遗症相鉴别 相同点：患肢的沉重感易疲劳，浅静脉迂曲扩张；足靴区营养变化，如皮肤脱屑、色素沉着、湿疹及溃疡形成。2与单纯性下肢浅静脉曲张鉴别 相同点：患肢的沉重感易疲劳，浅静脉迂曲扩张。病变后期，出现足靴区营养变化，如皮肤脱屑、色素沉着、湿疹及溃疡形成。治疗深静脉瓣膜重建术： 1.股浅静脉腔内瓣膜成形术 2.股浅静脉腔外瓣膜成形术 3.股静脉壁环形缩窄术 4.带瓣膜静脉段移植术 5.半腱肌-

16、股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术深静脉血栓形成（deep venous thrombosis） 是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。多见于下肢。病因和病理静脉壁损伤：直接损伤致胶原裸露或内皮及其 功能受损-启动内源凝血，同时 血小板聚集。血流缓慢：久病卧床、患肢制动血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长 期服用避孕药、肿瘤。临床表现和分型1.上肢深静脉血栓形成 2.上、下腔静脉血栓形成3.下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成：最为常见根据急性期血栓形成的解剖部位分：中央型：髂-股静脉血栓形成，全下肢明显肿胀疼 痛、压痛、浅静脉扩张、皮温体温升高。周围型：股及小腿深静

17、脉血栓形成，肿胀不明显。 局限小腿时，Homans征阳性。混合型：全下肢深静脉血栓形成，股白肿、股青 肿-静脉性坏疽。根据临床病程演变分：闭塞型：下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉 扩张，无皮肤营养改变。部分再通型：深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肿 胀减轻、浅静脉扩张明显、色素沉着。再通型：病变后期，大部分或完全再通，活动后肿、 浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。再发型：在此深静脉血栓形成。检查和诊断 临床症状及体征可诊断超声多普勒检查放射性核素检查静脉顺行造影 ： 闭塞和中断 、充盈缺损、 再通、 侧支循环形成预防和治疗预防：手术、制动、血液高凝时应抗凝、祛聚治疗，术后早期活动以预防血栓形成

18、。治疗：1.非手术治疗1）一般处理：卧床休息，抬高患肢25天，不使用利尿剂。早期不宜穿弹力袜。2）溶栓疗法 病程不超过72h的病人，常用药物为尿激酶。3）抗凝疗法 肝素、华法林，维持2个月。4）祛聚疗法 阿司匹林、丹参、右旋糖苷等。2.手术疗法常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48h者。手术方法：Fogarty导管取栓术或手术取栓。并发症和后遗症1.肺栓塞：大块肺栓塞可以致死 金属支架可防止肺栓塞2.深静脉形成后综合征 闭塞为主者：非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静脉通畅者：耻骨上大隐静脉交叉转流术股静脉阻塞者：同侧大隐静脉股-腘（胫）静 脉旁路术完全再通者：原发性深静脉瓣膜关闭不全所介 绍的手术方法治疗浅静脉曲张、溃疡：曲张静脉剥脱和交通静脉