全国住院病案首页质控方案介绍课件

1、全国住院病案首页质控方案CONTENT新旧住院病案首页的变化0101 新旧住院病案首页的变化2013年起从“医院出院病人调查表”转为“住院病案首页”调查内容及填报指标逐年增加01 调查内容02 报送频率从年度报送转为季度，后转为月度报送本次调查制度确定次月25日前报送本月数据增加“所有提供出院服务的机构都需填报首页增加基层医疗机构出院病人调查表，由社区卫生服务中心、乡镇卫生院和街道卫生院报送出院病人个案数据03报送范围02 调查表演变 调查表演变填报单位：从政府办综合医院，到目前的所有提供住院服务的医疗机构报送日期：从年报，到季报，到月报报送方式：从以光盘、远程传输或电子邮件的方式，到目前的国

2、家卫生统计网络直报系统报送报送内容：从报送汇总表及医院出院病人调查表，到目前的出院病人个案数据采集表：从出院病人调查表，到目前的住院病案首页、基层医疗机构出院病人调查表病案首页质控流程0201 质控行政管理组织架构住院病案首页数据采取分级负责制原则，医疗机构依照调查制度报送数据至网络直报系统。各级卫生健康管理部门依照属地化管理原则上对辖区机构数据质量进行管理。统计通报制度按照统计法律法规要求，各级各类开展住院服务的医疗机构须严格完成住院病案首页的法定上报，并由卫生健康管理部门定期对住院病案首页上报情况进行通报，重点通报个案报送率低于80%及住院病案首页评分未达到70分的机构名单。医疗机构首页信

3、息标准化建设及上报数据应用情况。02 报送流程及相关要求住院病案首页的报告期为月报，各医疗机构次月25日前通过国家卫生统计网络直报系统报送本月病案首页数据。（1）报送时间医疗机构登录网络直报系统报送病案首页个案数据。原则上要求医疗机构上报数据经过院内审核流程审批通过。（4）报送流程 综合医院、中西医结合医院（西医部分）、专科医院、妇幼保健机构报送西医住院病案首页；中医医院、中西医结合医院（中医部分）、民族医医院报送中医住院病案首页；社区卫生服务中心、乡镇卫生院、街道卫生院报送基层医疗机构出院病人调查表。各省可在满足国家报送要求的基础上，根据省内实际情况，适当调整报送范围和内容。（3）报送内容住

4、院病案首页报送对象为所有开展住院医疗服务的机构，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院（所、站）、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、街道卫生院等。（2）报送范围03 质控标准首页数量和指标的完整性（1）完整性（2）及时性在调查制度规定时间内上报指标符合逻辑性要求（3）准确性（4）规范性指标必须符合相关标准、规范关键指标，如离院方式、医疗付款方式、入院途径为其他的占比是否在正常值域范围内。（5）异常率为保证收集的病案首页数据质量，对每份上报的住院病案首页数据质量进行分析，主要是从完整性、及时性、准确性、规范性及异常率5个方面进行评估。04 质控方式 院内质控住院病案

5、首页可为医疗机构精细化管理，管理评价，医疗付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据，是提高医疗质量，保障医疗安全的重要依据。 外部统计监督加强病案首页数据的现场质控工作，调查评估医疗机构在病案首页数据采集、统计指标填报、数据运转流程中存在的共性与个性问题，督促医疗机构不断提高病案首页质量。病案首页填写规范03病案首页填写规范患者基本信息01医疗付款方式、住院次数、病案号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、新生儿出生体重、新生儿入院体重、出生地、籍贯、身份证号、职业、婚姻、现住址、现住址、工作单位及地址、电话、邮编、联系人等转归信息02医疗机构、入院途径、入院时间、入院科别、转入科别、出院时间、

6、出院科别、出院病房、实际出院天数、离院方式等诊疗信息03门急诊诊断及编码、主要出院诊断名称、入院病情、诊疗及编码、病理诊断、血型、主要手术名称及级别等费用信息04住院总费用、自费金额、综合医疗服务类金额、诊断类金额、治疗类金额、康复类金额、中医/西医/中药/血液和血液制品类金额等重点规范指标门急诊诊断漏填或错填诊断未按照疾病分类标准进行正确分类出院主要诊断选择错误出院其他诊断漏填或错填主要诊断患者基本信息不规范、错填或漏填基本信息主要手术或操作名称漏填、填写错误或选择错误其他手术或操作名称漏填或错填未按照手术操作分类编码正确编码手术（操作）时间错填或漏填术者/I助/II助漏填或错填麻醉方式、切

7、口愈合等级漏填或错填手术及操作入院、出院情况漏填或错填；离院方式未填或填错转归信息 重点规范指标主要手术的选择：一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的；一般是风险最大的，难度最高的，花费最多的手术或操作；填写手术和操作时，优先写主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，再依日期顺序逐一填写。患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断；主要诊断的选择原则：一般要选择本次住院所治疗的主要问题。1.患者一次住院只能有一个主要诊断；2.主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多（2）对患者健康危害最大（3）住院时间最长； 主要诊断顺序：

8、先主要、后次要； 先严重、后轻微； 先本科、后别科； 先病因、后症状； 先临床表现、后外部原因；3.一般情况下，有手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。如：胆囊切除术胆囊结石伴慢性胆囊炎门（急）诊诊断主要诊断主要手术01 患者基本信息 患者基本信息医疗付款方式、住院次数、健康卡号、病案号姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、新生儿出生体重、新生儿入院体重、出生地、籍贯、身份证号职业、婚姻、现住址、现住址、工作单位及地址、电话、邮编、联系人等字段01 患者基本信息指标字典举例 1：名称：医疗付款方式数据编码：YLFKFS数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填报方法：下拉菜单

9、填写格式及要求：采集标准内对应的代码填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科 疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式在特定编码体系中的代码指标采集标准： 01 城镇职工基本医疗保险 02 城镇居民基本医疗保险 03 新型农村合作医疗 04 贫困救助 05 商业医疗保险 06 全公费 07 全自费 08 其他社会保险 99 其他指标审核条件：医疗付款方式不能为空，且应在编码范围内01 患者基本信息名称：性别数据编码：XB数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填

10、报方法：下拉菜单填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者生理性别在特定编码体系中的代码指标填报规范及标准：采集标准内对应的代码指标采集标准： 1 男 2 女 9 未说明的性别指标审核条件： 1.性别代码不能为空 2.性别代码须在编码范围之内指标字典举例 2：01 患者基本信息名称：身份证号码数据编码：SFZH数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填报方法：手动填报填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部

11、，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者的身份证件上的唯一法定标识符指标填写规范及标准：身份证填写18位代码，录入时自动校验尾号(校验码)指标审核条件： 1.身份证号码必须为15位或者18位 2.身份证号码须通过尾号校验 3.身份证号码不能为空指标字典举例 3：02 转归信息 转归信息入院途径、入院时间、入院科别、入院病房、转科科别、出院时间、出院科别、出院病房、实际住院天数离院方式、是否有出院31天内再住院计划等科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、病案质量、质控医师及护士等02 转归信息名称：入院途径代码数据编码：RYTJ数据格式：C1

12、00（字符型-长度固定100字节）填报方法：下拉菜单填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体系中的代码指标填报规范及标准： 1 急诊 2 门诊 3 其他医疗机构转入 9 其他 指标字典举例 1：02 转归信息名称：入院日期时间数据编码：RYSJ数据格式：C12（字符型-长度固定12字节）填报方法：手动填报填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治

13、院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期描述指标填报规范及标准：年份为4位数，月和日为2位数，标准格式例如20211005指标审核条件： 1.入院时间不能为空 2 .入院时间时间应在合理范围内（月小于13；日小于32） 3 .入院时间必须小于等于出院时间指标字典举例 2：02 转归信息名称：转科科别数据编码：ZKKB数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填报方法：下拉菜单填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者住

14、院期间转科的转入科室名称，如果超过一次以上的转科，用“”转接表示指标填报规范及标准：采集标准内对应的代码指标审核条件：转科科别应在编码范围内指标字典举例 3：03 诊疗信息 诊疗信息门急诊诊断及编码、出院诊断、疾病编码、入院病情、主要诊断、其他诊断、损伤、中毒的外部原因、病理诊断、血型手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、医师、切口愈合等级、麻醉医师等03 诊疗信息名称：门（急）诊诊断名称数据编码：MZZD数据格式：C200（字符型-长度固定200字节）填报方法：手动填报填写格式及要求：-填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门

15、诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断指标字典举例 1：03 诊疗信息名称：门（急）诊诊断疾病编码数据编码：JBBM数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填报方法：下拉菜单填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：门（急）诊诊断在特定编码体系中的编码指标采集标准：GB/T14396-2016指标审核条件： 1.为空须填“-” 2.有出院诊断，则必须填

16、写疾病编码 3.疾病编码的代码长度不能超过20位 4.疾病编码的第一个字母必须大写 5.若诊断等于-，则疾病编码必须为- 指标字典举例 2：03 诊疗信息名称：出院诊断-主要诊断入院病情代码数据编码：RYBQ数据格式：C100（字符型-长度固定100字节）填报方法：下拉菜单填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：对出院诊断在患者入院时是否已具有的评估情况分类在特定编码体系中的代码。这里是指“出院诊断-主要诊断”指标采集标准： 1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4

17、.无指标字典举例 3：04 费用信息 费用信息住院总费用、自费金额综合医疗服务类金额、诊断类金额、治疗类金额、康复类金额、中医/西医/中药/血液和血液制品类金额、耗材类费用、其他类费用等04 费用信息名称：住院总费用数据编码：ZFY数据格式：F14.2（浮点型-整数12位，小数2位）；填报方法：手动填报填报范围：综合医院，专科医院，疗养院，护理院（站），社区卫生服务中心(站)，卫生院，门诊部，妇幼保健院(所、站)，专科疾病防治院(所、站)，且该机构要有实有床位指标解释：患者在住院期间所有项目的费用之和，计量单位为元指标审核条件： 1.住院总费用不能为空且应大于0 2.住院总费用大于等于自付金额

18、指标字典举例 ：主要诊断编码为空12岁及以下儿童出院诊断(c12)一般不应编O00-O99(妊娠、分娩和产褥期疾病)。身份证号必须为15位或18位住院总费用不为空或者小于等于0病案首页评分规则0401 机构评价机构评价通过对相应指标进行赋分评价，最终形成机构住院病案首页的评价结果。 评价指标病案完整性 10分上报及时性 20分指标内部逻辑性、同类指标间逻辑性、各类指标间逻辑性 40分关键指标规范性、疾病代码规范运用 20分关键指标异常率 10分01 机构评价 相关指标02 地区评价 评价指标个案报送完整性、报送机构完整性、关键指标完整性 30分上报及时性 20分病案首页评分 30分疾病代码规范运用 20分地区评价通过对相应指标进行赋分评价，最终形成地区的住院病案首页评价结果。02 地区评价 相关指标病案首页与HQMS异同0501 指标异同 HQMS较住院病案首页多出的指标是否为日间手术、HBsAg、HCV-Ab、