事故原因分析课件

1、事故的调查与原因分析生效日期：2010年11月1日版本：第二版（2010年11月1日）2010年11月培训注意事项火灾警铃逃生通道手机-静音1.0 课程内容事故的定义事故对公司业务活动的影响事故调查和原因分析的重要性事故调查和分析的准备阶段前期计划和培训事故发生时所应采取的应对措施事故调查和分析的执行和调查阶段面谈技巧，证据的收集事故调查和分析的分析阶段确认事故的原因，事故原因综合分析表事故调查和分析的纠正阶段纠正和预防措施的制定事故调查报告的撰写事故的预防和危害识别风险评估和控制课程总结2.0 定义2.1 事故：引起或可能引起严重伤害，危害暴露，火灾，爆炸，学品泄露，气体释放，能源中断的严重

2、或潜在的严重事件。2.2 险情/未遂事故：未有人员伤害、疾病或损失发生，但存在发生可能的事件。2.3 伤害：割伤、骨折、扭伤、折断等职业伤害，暴露于化学品环境中发生的身体不适，等等。2.4 疾病：非伤害引起的身体不正常，通常由工作内的环境因素引起。包括吸入、吸收、吞入或直接接触化学品而引起的急性或慢性疾病。2.5 财产损失：造成物料、设备损失的事故。2.6泄露或释放 ：物质从它原来的容器流出，进入环境中或将要进入环境（如空气、水、土地等）。事故金字塔理论事故的经济损失直接损失指医疗费用和财产损失，通常可以由保险公司支付（如果你买了保险的话）。 间接费用指那些不能从保险公司兑付的费用。 间接费用

3、通常是直接费用的2至10倍。间接损失受伤员工的工资其他人的工资设备损坏行政花费善后处理的额外工作加班工资出货/收货延误法律上的花费保险费的增加培训和重新招聘员工的费用损失客户公司品牌形象的破坏痛苦和折磨事故调查和分析的目的法律法规要求： 查清事故发生的经过及原因 提出有效的整改措施 吸取教训,防止类似事故的发生 确保所有为我们企业工作的员工，承包商和公众都有一个安全的工作环境。 降低成本，如：丧失工时，设备损坏，产品损失和环境破坏等。 激发士气，体现企业对人的关心和对社会的承诺。事故调查和分析的前提条件 所有的事故都是可以避免的 所有的问题都是有原因的 所有的原因都是有解决方法的 所有人都有自

4、己的看法 所有的看法都是有它积极意义 所有的问题都有消极意义因此：我们应该对事故作出正确的评价并解决问题以消除它的负面影响；报告，调查，分析所有的健康，安全，保安和环境事故包括隐患事故完整彻底的事故调查需要足够的时间（重大，严重，或有严重隐患的事故必须进行彻底的事故调查）需要遵守原则，需要有相关的系统和方法 。一 准备阶段 (前期计划和培训)1. 设定目标2. 建立并推行当地的政策和程序来支持事故的调查和分析。3. 事故的调查者必须经过挑选和培训4. 建立并组合符合调查者需求的工具 一个有效的事故调查主要依靠以下方面： 管理层的支持 有效的培训 员工的参与事故发生时所应采取的措施第一步 立即开

5、展事故的调查, 采取最初的应变措施，进行 有效的沟通报告并且撰写初步调查报告。第二步 立即对受影响的区域加以关注, 不管是对人还是对 环境如土壤，水，大气. 并且按照紧急应变计划和 相关的机构 个人进行沟通联络.第三步 判断事故的等级 (如轻伤, 重伤，死亡)第四步 提供足够的人道帮助. 如果需要寻求专业人员进 行帮助以减少影响.第五步 相关负责人需要在48小时内展开详细的事故调查事故调查组的组成何时应成立事故调查组？大部分事故的调查只需一至二人即可。但对于严重或复杂的事故，则需要成立事故调查组。事故调查组如何组成?受伤员工或事故发生部门的主管应立即协调组织事故调查组，调查组可由下列人员组成:

6、(1) 工艺工程师 (2) 安全健康环保工程师(3) 事故的员工 (4) 从事同类工作的员工(5) 公司医生 (6) 环境健康委员会会员 (7)高层管理 (8) 其他专家重大事故需要由多部门/多级别的小组成员参加，并且由其他事业部的人员担任小组长事故调查的过程正式会议 ：一个有经验的组长会制造一个让参加者觉得安全的氛围.倾听每一个人的意见. 关注点应该是放在错在什么地方以后怎样去弥补，而不要关注在这是谁的过错上。现场检查 ：在做了简单的事故描述后，必须到事故的现场去进行检查。了解事故的人员应该在现场进行事故事实的描述.并记录所有现场的信息(照片,图片等)，如果事故很严重的话，可能需要封闭事故现

7、场。目的是： 熟悉事故现场的布局确定现场的活动（人，流程等） 记录现场信息事故调查的过程面谈 ：回到事故调查会议室以后了解事故发生的人员应该 都有机会进行叙述 。面谈技巧：a)覆盖所有相关信息b)保持开放的心态 （无经验，无评价，无猜想）c)让他畅所欲言d)建立并维持信任感e)记录为何员工不愿报事故？ a）害怕被处罚 b) 避免中断工作 c) 担心留下不良记录 d) 讨厌填写报表 e) 担心名誉受损 f) 担心他人观点 g) 恐惧医疗 h) 不了解其重要性开放式，非谴责式的问题避免“是/不是”类的问题。利用记者的提问方式 - “谁，什么时候，那里，如何发生，发生了什么，为什么这样”。强调你在寻

8、找事实，不是寻找谁的错。避免一次问多个问题。 建立和维持信任感 a) 一次面谈一个人，特别避免面谈时，他的老板在场。b) 最好是一对一的形式，陪审团的形式不是最好，特别是涉及敏感区域的话。c) 可以有一个记录员或观察员，但不应介入提问。d) 自我介绍：你是谁？你的角色是什么？为什么要做查？e) 知道对方的名字和在事故中的角色，是受伤者，还是目击者等f) 确定共同点-为了防止事故的再次发生g) 先从日常工作聊起，再转移到事故h)不要打断他的叙述i) 避免做出判断：你是为了收集证据，而不是表达你的看法记录目的： 为了不要忘记你们谈话的内容不会将讲话的内容张冠李戴不用打断面谈者的叙述，如果有疑问可以

9、先做个记号，回过头再询问。原则：征询面谈者的同意，并解释会记录什么。记录每一件事，如果挑选记录，你会有偏见。找事实（不是找错误） 考虑以下因素:事故牵扯到的人员?事故如何发生的?到底是什么引发了事故?结果是怎么样的?事故为什么发生?事故后做了哪些紧急补救的措施?具体是什么补救措施?谁来完成这些补救措施?二 执行和调查阶段 (证据的收集)Who 人物What 事件 where 地点People 人员When 时间 parts 物Why 原因 position 位置How 如何发生 paper 文件二 执行和调查阶段 (证据的收集)证据的收集是非常重要的。管理者应该采取相应的步骤来保护事故现场和任

10、何相关的文件资料。在事故调查小组到来并完成他们调查之前不要清理现场，除非是有安全方面的考虑。小组应该使用4P的方法来收集和组织这些证据，将它们规类到4个类别里：People 人Parts 物Position 所处的环境Paper 文件 3. 每一个证据都必须记录在正式的记录本上并且标明发现的时间和日期。二 执行和调查阶段 (证据的收集)People 人人提供感觉上的证据. 分直接证人和间接证人。直接证人，提供他们看见什么？闻到什么？听到什么？触摸到什么？他们提供事故发生的时间框架。间接证人，像主管，维修人员和承包商可能提供导致事故发生的其他有价值的信息。每个证人都必须仔细地面谈并且有书面的陈述

11、。二 执行和调查阶段 (证据的收集)Parts 物物提供物体的证据。 证据可能失效的工艺设备，失效的计算机部件，相关的个人防护用品，事故发生前或后取的液体或固体的样品或者其他任何可能和事故相关的物证宏观和微观的检查，非破坏性试验，化学分析和机械测试等手段可能会用来检测物证，从而发现导致物体失效或程序混乱的原因。Position 所处的环境所处环境反映了相关的物体之间的关系，布置，及事故发生前，发生时，发生后的事物进展。一个事故发生后的工艺设备平面布置图必须和文件档案中的规定图纸相对比。PPE，应急设施（如：灭火器，消防水管，消防监控器等）及人员的位置也要标识在平面布置图上。二 执行和调查阶段

12、(证据的收集) Paper 文件文件是指政策，标准和程序(PSP) 和其他任何的文件能提供和事故相关的背景资料。任何文件，比如事故发生时所使用的现场作业程序和作业指导流程图以及运作和维护保养的记录都必须作为证据保存。 目前的正式运行程序文件，正式的维护保养程序，培训记录，危害分析资料，现行的P&ID图纸，防爆区域划分图以及相关的电脑输出数据都应该收集并保存以便做分析 二 执行和调查阶段 (证据的收集) 根据4P技术所收集的证据是用来判定事故发生的关键因素。关键因素是那些行为或条件如果被排除就能防止事故或减轻事故的严重性。把所有的证据组织起来，绘制关键因素图表（证据图）：关键因素图表是以时间发展

13、的形式来使用事故行为和环境构件这也被叫做证据图。关键因素图表是由美国国家运输安全部开发的，作为事故调查分析的工具。图表帮助调查者按顺序以绘画的形式描述导致事故发生的行为构件是描述事故行为和环境的最基本的，普通的，不能再削减的单位。二 执行和调查阶段 (证据的收集) 关键因素图表将相关的证据组织起来，引导，确认事故的顺序，提供事件的完整框架，发现调查取证过程中，是否还有遗漏的信息，确定关键因素，帮助调查者更容易的组织和准备事故报告。图表提供了一种将调查的关注点放在人的行为和环境状态上的方法，这点是非常重要的。一旦调查小组将证据按逻辑和时间线索组织起来后，他们就能够确定关键因素了。二 执行和调查阶

14、段 (证据的收集)案例: 请确认关键因素下午5点，Mary正在厨房炸鸡，这时她的朋友Jane来访，然后Mary就离开厨房，到起居室和Jane聊天，10分钟后她们听到厨房附近的报警声，Mary奔向厨房，看见炉子起火了，她马上拿起灭火器并拔了插销，但灭火器却是空的，没有起效，然后她就用水去扑火，结果火势蔓延至整个厨房，她急忙向消防队求救，消防队及时赶到，扑灭了火，厨房间被毁，所幸没有累及其他房间。经测试证实，起火并不是因为油过热或是油外溢所造成的，而是由于电炉元件短路，短路造成铝制平底锅融化，造成油和炉接触而起火。二 执行和调查阶段 (证据的收集)练习: 事故描述：装载机事业部结构件厂 2009年

15、2月8日上午11：30左右，结构件厂驾驶员彭彪（驾驶证号45000405000812#），驾驶装载机从总装厂经4号路由南向北返回结构件厂，行驶到与中央大道交汇处，这时，原装载机事业部工具厂张锦伟从中央大道由东向西骑自行车回分厂，在4号路交汇处装载机与自行车发生碰撞，造成工具厂员工张锦伟头部和胸部受到伤害的一起厂内交通事故。目前仍在治疗休养之中。说明： 中央大道路宽：11.7米4号路路宽：12.3米 二 执行和调查阶段 (证据的收集)练习: 事故描述：铸造事业部铸钢厂 2009年9月18日 上午，在分厂的安排下，铸钢厂维修班组织人员对熔炼车间9月15日倾倒的电弧炉进行维修。当天的维修任务包括维修

16、电弧炉的液压油缸、更换炉体大臂的油管和风管、焊接炉体底座。在维修电弧炉液压油缸过程中，由于电弧炉液压油缸安装在深3.3米的炉坑下，且炉坑只有1.6m1.3m的大小，只能容下1个维修工操作。当时班长安排了两个维修工进行维修，由于炉坑比较狭小，在炕内工作时氧气不足，需要进行通风换气，由于电弧炉故障后，该岗位的风管就停风了，维修工在没有确认风管的前提下，就把接在氧枪上的吹氧管放到炉坑进行吹氧。在维修液压油缸过程中，由于有一包钢水的出水口被堵无法打开，浇注工需要把钢水倒入余铁模中，在倒钢水的过程中由于钢花飞溅，且炉坑内有残留的液压油气体，加上液氧的助燃作用瞬间着火，致使正在北面炉坑内维修液压油缸的一名

17、维修工被烧伤的火灾伤害事故。二 执行和调查阶段 (证据的收集)练习: 事故描述：推土机事业部2009年10月21日下午19时45分左右，天津柳工总装车间装配钳工刘丕文，在加班工作过程中驾驶生产物流部的3吨叉车（发动机编号：490BPG）装卸装载机后桥时， 在叉车倒车过程中，掉入总装主线始端基础坑内规格 （2700mm*2190mm*1320mm）,总装车间展磊副主任听到一声巨响后,立即走出办公室到达事故现场后,看到上述情况及小刘被压在车里， 展副主任立即拨打119120急救电话，与此同时分别用电话报告公司领导事故发生有关情况，20时18分119抢救人员到达事故现场开始营救, 20时22分120

18、医务人员到达事故现场,与此同时公司领导已到达事故现场；21时05分将受害者营救出来, 120由医务人员在现场立即抢救,并送往武警医院,经抢救无效死亡,造成一起厂内机动车辆伤亡事故。目前仍在治疗休养之中。二 执行和调查阶段 (证据的收集)练习: 事故描述：铸造事业部铸钢厂2009年11月24日晚上8点40分，铸钢厂的行车工零凤霞操作（证号TS6FGXQ03929 ）的一台双粱行车在吊卸工件后，卷扬上升的吊钩因卷扬限位器失效吊具冲顶造成钢丝绳断，吊钩上的扁担式链条吊具掉落，吊具碰到正在地面工作员工张秋兰身上，造成张秋兰第七胸椎骨折的一起起重伤害事故。目前仍在治疗休养之中。二 执行和调查阶段 (证据

19、的收集)练习: 事故描述：路面事业部（柳州路面公司） 2010 年3月10日上午11时左右，路面公司物流部搬运工周春波在涂装车间铲斗成品库用遥控器操作单梁起重机，从成品库存放点吊装C铲斗到车牌号桂B15089大卡车准备运送到总装厂，已经吊装了11个铲斗，在吊装最后一个铲斗时，操作者一次同时挂吊两个铲斗（原先都是两个吊钩吊一个铲斗），把一个50C 2.7矿石斗套进50C斗内，用两个吊钩各挂一个铲斗进行吊装，当起吊到约160mm准备放入车箱时，操作者发现铲斗歪斜，就用手去扶正，在扶正过程中，套入大斗中的50C 2.7矿石斗脱钩倾倒，操作者未来得及躲避，被倾斜的小铲斗碰伤左手与右脚，发生一起起重伤害

20、事故。目前仍在治疗休养之中。 二 执行和调查阶段 (证据的收集)练习: 事故描述：装载机事业部 2010年4月16日凌晨约3时40分，结构件厂下料车间起重工姚清（操作证书编号：45000306000014）因工作需要指挥行车工谭慧华（桥吊司机操作证书编号：TS6FGXQ08430）利用双梁起重机（设备编号211-114、型号QD22.5*15T*7.5M），用直径约1米的电磁吸盘（重约1.5吨），从车间哈数切割机平台吸收已加工好的半成品料（规格：（规格：05mX0.55mmX3.2mm），从车间东南面吊运到西北面（相距约36米）卸下，之后，姚清指挥行车返程准备继续吸收第二次，返程时（姚清）与行

21、车几乎平行并排由西往东前行，姚清沿车间安全通道（靠南边线）前行，接近收料处，行车工（谭慧华）鸣铃并操纵行车的小车准备通过车间通道后，再开大小车往东前行，此时，姚清听到铃声突然停下，正好停在身边半门吊的立柱上，而行车小车挂着的电磁吸盘已临近姚清，这时行车工（谭慧华）急忙中欲想用打反车的办法停住小车，此时行车跳电，小车未停住且在惯性作用下，电磁吸盘将姚清撞击并挤压在半门吊立柱间。接着，谭慧华操纵控制器，重新起动电开关，让小车从南向北开出，这时姚清应声侧面倒地（脸朝北）。事发时约3时55分。事故发生后，在场的6位员工急忙过去观察、安慰伤者，并分别呼叫“120”和报告单位有关领导，事故单位领导又及时向

22、公司负责安全管理的健康安全环保部等领导汇报事故简况。4时10分车间领导相继到现场组织抢救。凌晨约4点28分，120急救车到达事故现场，事故单位有关管理人员陪同120急救车护伤者护送至工人医院抢救，因伤者伤势过重抢救无效死亡。造成发生一起起重伤亡事故。三、分析阶段(确认事故的原因)原因和结果结果 原因受伤或死亡 原因是 坠落坠落 原因是 地面有水地面有水 原因是 阀门漏水阀门漏水 原因是 垫片损坏垫片损坏 原因是 没有维护三、分析阶段(确认事故的原因)海因里希的事故因果连锁理论:人的不安全行为 是导致事故的原因物的不安全状态不安全行为能导致非常严重的伤害 以下因素构成的不安全行为 造成的事故个人

23、防护 用品 12%位置或姿势不当 30%个人反应 14%工具 20%设备 8%程序 11%文明施工 （内务） 1%总数 96%= 100%其它 因素 4%三、分析阶段(确认事故的原因)不安全行为和不安全环境/条件不安全行为还是不安全状态？1. 为了腾出地方开会，员工把一堆纸从桌上移到地板上2. 烟感探头鸣叫了几天后终于不叫了，因为电池消耗光了3. 员工坐在桌子上4. 停车场到办公室的人行道上布满了冰事故因果关系的模板：模板从左至右很清楚的描绘了因果关系。系统的过失连同系统原因，直接原因，接触是一个多米诺效应而导致事故的发生。打断这四个中的任何一个链就能够预防事故。然而我们调查事故是反向推论的，

24、首先确认损失，描述事故，评估原因，最终判断是哪个管理控制的缺失。系统过失系统过失系统原因直接原因接触事故1.不足够的程序2.不足够的程序标准3.不足够的标准符合性 人为因素工作因素行为环境/条件和能源或物质接触 人 财产系统/程序三、 分析阶段(确认事故的原因)什么是事故根本原因？ 根本原因是细化的深层原因 根本原因是可以被识别的 根本原因是可以通过管理控制来解决的 如果原因判断正确的话，所提出的建议可以防止问题再次发生。为什么要做事故根本原因的分析？ 发现事故的真相，客观的评估所有导致事故发生的因素 有效的确认纠正和预防措施来避免事故的再次发生 从事故中获取有价值的教训，并在更广的范围内分享

25、 根本原因往往不止一个。原因分析可以帮助调查员辨认出多种根本原因或潜在的根本原因三、 分析阶段(确认事故的原因)事故原因分析的工具：鱼骨图、5 Why、事故树、8D等等事故原因分析的工具：事故原因综合分析表：事故原因综合分析表是一种分拣表的形式，这种分析技术和DNV系统原因分析技术很相似。它对所有的因素都公平考虑，用系统的步骤产生完整的，最终的精确的原因陈述。本方法适合非安全专业人员（如直线主管和经理等）使用，以一种系统有效的方法进行事故调查和分析。本方法帮助调查人员节约时间发现事故的根本原因。化大量的人力时间来寻求事故的根本原因不是非常现实。三、 分析阶段(确认事故的原因)-直接原因行为 有

26、下面四个类别：i. 遵守程序方面：故意违反规定和程序；未经许可操作机器；工作位置或姿势不当，超体能工作。ii. 工具或设备的使用：在明知的情况下使用有缺陷的工具或设备；不恰当地使用工具或设备；对正在运行的设备进行维修；超过工具或设备的使用限定。iii. 防护/保护装置的使用：个人防护用品使用不当；保护装置，警示系统或安全装置的拆卸或失效iv. 不注意/缺乏意识：疏忽，注意力分散或嬉闹；缺乏判断；受毒品/药品/酒精的影响；不适当的做决策。三、 分析阶段(确认事故的原因)-直接原因环境/条件 有下面四个类别：i. 保护系统：不充分的或有缺陷的防护罩，警示系统或安全装置；不充分或有缺陷的个人防护用品

27、。ii. 工具，设备和车辆：不足够或有缺陷的工具，设备或车辆；使用不适当的或未准备好的设备。iii 工作暴露于：危险化学品；火和爆炸；噪声，极端温度；射线；多种能量源。iv 工作环境/布局：不适当的照明；拥挤或活动受限的工作场所；通风不足；高处无保护。三、 分析阶段(确认事故的原因)-根本原因系统原因（根本原因）：利用关键因素和直接原因作为一个指引。根本原因可以通过合理的方法进行确认识别，通过加强管理控制并采取有效的纠正措施来预防事故的再次发生。下面的每个类别必须很仔细的检查来确定是否它们中的一个是导致事故发生的系统原因。原因和解释需要记录。三、 分析阶段(确认事故的原因)-根本原因a) 人为

28、因素 有下面6个类别：i. 身体能力：视力缺陷，听力缺陷或其他感觉器官缺陷；暂时或永久性的身体残疾；药物治疗造成能力下降。ii. 身体条件：患病；以前受过伤；疲劳；使用药物或酒精而使 身体条件减弱；环境条件。精神状态：判断能力差；协调或反应时间不良；情绪干扰； 药物治疗，毒品或酒精影响。精神紧张：全神贯注于其他问题；困扰；相冲突或混淆的工 作指示或要求；极度的乏味；不合理的时间要求。v. 行为：不恰当的行为得到奖励； 不恰当的管理示范；主管 暗中催促或员工性急；过分急功好利。vi. 技能水平：不充分的评估, 操练或使用掌握技能；缺乏培训和指导。三、 分析阶段(确认事故的原因)-根本原因工作因素

29、 有下面9个类别：i. 培训和知识传递：不充分的知识传递或未能充分回想起培训内容；培训力度不够。ii. 管理，监督对员工的领导力：角色和职责冲突；领导力不当 ；未充分识别或纠正现场和工作中的危险隐患；变更管理不完善；事故调查机制不完善。承包商选用和监管：承包商未经资格预审；承包商选用标准欠妥；雇佣未经审核批准的承包商；对承包商工作的监督缺乏或不充分。工程和设计：所采用的标准，规格和设计规范欠妥；技术设计欠妥；不充分的施工监督；对试生产未充分监督。工作计划：工作计划欠妥；预防性保养或维修不足；有关参考资料或文献资料不足；不充分的审核/检查/监督；人员安排欠妥。采购，材料处理和物料控制：收到错误的

30、货物，材料的处理和储存欠妥；对材料的鉴别不正确；健康安全数据使用不当；材料存放超过保质期。工具和设备：不充分的需求和风险评估，对人的因素和人机工程考虑欠妥；标准和规范不合适；工具和设备的提供，调节，修理和维护不充分。工作规程，政策，标准和程序（PSP)：缺乏或不充分的PSP；PSP沟通不充分；PSP执行不力；PSP强化措施不力。沟通 在同级或或上下级之间沟通不完善；部门之间，工作小组之间，同伴或主管之间缺乏或不足够的沟通；沟通方法不合适；不正确的指令。四、分析阶段(确认事故的原因)13个要素因 1. 领导重视并负责2. 风险评估和管理3. 人员，培训和行为4. 承包商和其他方合作5. 装置设计

31、和安装6. 运行与维修7. 变更管理8. 信息和资料9. 用户与产品10. 社区和相关方的意识11. 危机和应急管理12. 事故分析和预防13. 评估，保障和改进最后将原因归纳至安全健康环保的这13个要素，看是哪些要素存在问题需要进一步的改进。 有效地进行事故根本原因的分析案例：如果这是一个真实的事故，那有可能会有更多的证据，或许得出的结论也会不一样。一位销售经理在配送总站的餐厅参加一个辞别午餐。他喝了酒，不过当他驾车离开总站的时候，酒精浓度已经低于法规的限定。与此同时，一辆返程承包商车辆正以超过当地限速标准大约10公里/小时的速度在狭窄的公路转弯进入总站的人口处。这时门房人员大声喊销售经理，

32、因为他忘了他的公文包。销售经理因此而分散了注意力，结果撞向了那辆槽车，槽车司机突然转向企图避免碰撞，车辆转过了头最后撞上了总站的门房。槽车驾驶员和门房人员骨折，2辆车都严重破损。销售经理也因为没有按照规定带上安全带而受重伤。四、纠正阶段人，物， 所处的环境和文件这些证据都已经经过分析并且事故的原因也被确定。从这些原因入手，针对每一个系统的失误，我们需要制定解决方案。在这一阶段我们制定纠正措施的建议并且将证据，分析，事故原因和建议整合为最后的报告。四、纠正阶段四、纠正阶段四、纠正阶段四、纠正阶段四、纠正阶段通常一些显而易见的补救措施在事故发生后能很快实施。这些这些容易采取的补救往往是解决的是表面

33、的症状，比如：直接原因。采取这些措施常常是很直接的并且值得去做，但是不能防范事故的再次发生，除非事故的系统原因被纠正了。前面介绍的事故原因综合分析表目的在于发现管理层面的不足。纠正这些原因或许需要一定的时间和费用。对一些特别的补救措施需要使用潜在损失分析成本效率。为更改的优先权提供合理的建议。采取改进措施的无形益处不应该被低估。采取措施改进证明承担责任和义务。如果没有采取任何措施，管理层需要解释为什么？需要注意的是：事故的调查和分析人员或许并不是措施的执行人员。如果所提出的建议和措施没有很好的落实，那么花在事故调查和原因分析上的努力都是白费。 四、纠正阶段防止人失误的技术措施1、机器代替人机器

34、的故障率 10-4 10-6人的故障率 10-2 10-3 2、操作系统二人操作人机并行审查对硬件定期进行检查 3、耐失误设计通过精心设计，使人员不能发生失误，或发生了失误也不会带来事故等严重后果。1）、利用不同形状和尺寸防止安装过程中操作失误2）、采用连锁装置防止人误操作*紧急停车装置* 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误* 采用连锁使人失误无害化4、警告o 视觉警告o 听觉警告o 气味警告o 触觉警告 5、人机环境匹配o 显示器的人机工程学o 操纵器按钮的设计布置o 生产环境的人机工程学设计（温度，照明等） 6、风险评估和风险管理o 识别风险源o 评估风险等级o 消除或控制风险源o 跟进

35、控制措施 7、职业适应性 是指人员从事某种职业应具备的基本条件，它着重于职业对人能力的要求。o 职业适应性分析o 职业适应性测试o 职业适应性和人员选择8、程序文件/作业标准： 建立适合自己公司的，必须的程序文件和作业指导书（准确，简单，易懂）9、计划监督检查 o 经理，主管的安全领导能力 o 完善的工作计划 o 符合性审核检查系统，纠正预防措施的实施 o 良好的企业安全文化10、安全教育与技能训练是防止员工产生不安全行为，防止人为失误的重 要途径 o 完善的安全知识培训系统（三级安全教育） o 安全技能（行为安全，JSA，风险辨识） o 安全态度（意识，隐患报告）事故调查报告最后报告 应该有

36、调查组长来撰写. 当报告完成以后, 每个参与者都应该有机会在正式递交之前进行审核。一般在事故发生的10天内递交正式的事故报告.所有的调查材料包括事故的根本原因分析和预防措施都必须存档。提交管理层供审批事故原因综合表关键因素事故的直接原因事故的根本原因纠正预防措施使用这个表格帮助调查者确保所有的关键因素都完成了原因分析和制定了纠正预防措施事故调查报告内容 事故发生时间、地点 事故描述 事故类型 事故损失估算 事故处理过程 事故原因分析 改善建议 追踪确认危害识别，风险的评估与控制生效日期：2010年11月1日版本：第二版（2010年11月1日）定义危害 可能造成人员伤亡、职业病、财产损失、环境破

37、坏或其组合的根源或状态。这种“根源或状态”来自作业环境中人、物、环境和管理几个方面，“危害”即物的不安全状态、人的不安全行为，有害环境因素和安全管理的缺陷。风险 达到一定程度的伤害发生的可能性 风险反映的不仅是伤害将要发生的可能性还有其后果的严重性工作地点的危险情况 通道路径 个人卫生 滑倒/绊倒/跌倒的危险 加热和通风 内务整理 拥挤 交通 工作平台 简单的风险性评估定性评价 危害 位置 风险性拖电线 沿房屋边缘 低度拖电线 穿过地板 中度拖电线 在楼梯上 高度相同的危害-不同的风险性等级 风险性评估半定量评价 方法: 最不可靠的操作产生的后果的严重性会怎样？-忽视任何控制的情况下确定后果数

38、值 目前有哪些控制？ 目前风险性的等级？ 概率数值X后果数值 需要其他控制吗？ 控制后新的风险性等级？ 是否是可接受的最低限度？ 工作安全分析（ JSA）对于风险性等级为中高度的工作岗位/任务我们必须做详细的工作安全分析(JSA)。找出工作中每个步骤的潜在危害建立安全工作程序，消除或降低危害及时发现下列危害： 由于设施或建筑的规划，机器、设备、工具、工作站和流程设计可能被忽视的危害 生产过程中可能产生的危害 由于作业程序或作业人员调整而导致的危害工作安全分析的好处 管理人员能够进一步了解其所负责的工作。可用于岗位职责说明，提高员工的安全隐患意识。作为培训指南，应用于新员工、短期合同工、及老员工

39、的培训和再培训。向员工传达岗位安全隐患和防护措施。在进行非常规作业前，提供工作指南，提醒员工在操作中的注意事项。是重要的预防工具。通过在操作前找到、消除或减少隐患，防止其发展为事故。工作安全分析小组有谁组成？ o 现场进行工作的工人o 现场主管o 安全人员o 工程师o 技术员o 承包商工作安全分析的优先顺序高风险的工作岗位；历史上曾发生多次事故的工作岗位、曾导致残疾的工作岗位、及有致残或致死可能性的工作岗位； 没有事故历史的新工作岗位，非常规性工作。工作安全分析的基本步骤工作安全分析的基本步骤：1. 确定要分析的工作2. 将该工作分解为几个基本步骤3. 找出每个步骤中存在的危害因素4. 找出消

40、除每个危害因素的方法5. 进行工作,在过程中记住运用安全的工作方法和措施工作安全分析步骤每项作业任务都需要一张独立的工作安全分析表。1. 在填写表格之前，请考虑以下问题：该岗位的目的，需要做什么？由谁来做？涉及哪些活动，如何去做？ 什么时候做？ 在什么地方做？2. 要填写好分析表，你应该考虑该岗位的目的、涉及的活动、及可能带来的隐患.如果你不熟悉某个具体的岗位或操作，请向熟悉的员工咨询。同时，还要观察员工是如何进行操作的，或者一步一步地亲自体验操作程序，会让你对潜在风险有更多的认识。你还可以拍摄录像，以协助进行分析。工作安全分析步骤对既定作业任务进行工作安全分析 将工作分为几步列出既定作业任务的所有步骤，通过逐步检查，你能够发现操作员可能遇到的