抗栓治疗教学课件

1、抗栓治疗血栓的形成要素内皮的损伤 血管损伤后，暴露的内皮下结缔阻滞上有多种成分可成为血小板黏附物血小板激活 血小板通过vWF结合于受损的内皮细胞，黏附后的血小板变形，活化，IIb-IIIa受体活化，可与纤维蛋白原相互连接；释放花生四烯酸，环氧化酶作用下转变成TXA2；血液的高凝状态 各种凝血因子在血中活性很低，一旦富集于某一表面，反应速度会增快十万倍。内源外源的交点是X因子；终点是II因子。抗栓治疗抗凝抗血小板抗凝治疗普通肝素低分子肝素（分子量平均4000-5000）类肝素物质香豆素类（华法令）普通肝素 （戊糖序列）X因子普通肝素 抗凝酶III （15糖）II因子抗凝活性和持续时间不随剂量增多

2、成比例增加，因此需要监测APTT半衰期短30-150min抑制血小板作用易出血常与其它血浆蛋白结合，导致抗凝效果个体差异大低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1-2:1（而肝素为1:1），抗凝作用更好半衰期长3-4小时个体差异小对血小板影响小不与血浆蛋白结合，抗凝效果个体差异小不需监测APTT香豆素类抑制维生素K依赖性促凝物质（凝血因子II,VII,IX,X）合成和抗凝物质（蛋白C和蛋白S）的合成蛋白C和凝血因子VII的半衰期最短，治疗初期血浆浓度下降最快，易导致抗凝和凝血的不平衡。可能需要先肝素抗凝。用凝血酶原时间监测（PT,INR）许多食物和药物可影响华法令的作用Arachidonic

3、acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlatelet aggregationThrombus formationGPIIb/IIIa receptor blocker抗血小板治疗ASA副作用ASA负作用主要有两方面： 出血和消化道反应。 出血：ASA负作用主要有两方面： 出血和消化道反应。 出血：源于其抗血小板，既往概念认为是剂量相关。 消化道反应：出血、溃疡及不适,与制造工艺及剂量相关。 氢离子逆向扩散。胃粘膜对胃

4、酸中H+逆向扩散（向粘膜内扩散）有屏障作用，ASA可损坏这种作用； 抑制胃粘液产生，促胃酸分泌，减少胃粘膜血流； 抑制胃壁分泌前列腺素。前列腺素是强大的胃酸分泌抑制剂和强烈的扩血管物质。ST段抬高心梗的抗栓治疗ACSACC/AHA ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗未曾服用ASA的STEMI患者立即嚼服ASA,初始剂量162-365mg。非肠溶较肠溶能更快吸收162mg 以上ASA可即刻几乎完全抑制TXA2的产生迅速发挥抗血小板功能，因此是目前所有拟诊STEMI早期治疗的重要部分，应在前24小时迅速给予，并之后每天75-162mgACC/AHA ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗

5、凝普通肝素新指南仍强调指出：接受PCI或CABG的病人应使用普通肝素；使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）进行溶栓再灌注治疗的病人，应静脉给予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大4000 U），再用静脉滴注维持剂量12U/kg/h（最大1000U/h），调整维持aPTT为对照组的1.5-2.0倍（约为50-70秒）；对有体循环栓塞高危病人（大面积或前壁心肌梗死，心房颤动，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非选择溶栓剂（链激酶，尿激酶，anistreplase）治疗后，应静脉给予普通肝素；用普通肝素病人应每天监测血小板

6、计数。新指南也建议：接受链激酶再灌注治疗的病人，静脉用普通肝素也是合理的。ACC/AHA ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝低分子量肝素新指南建议：如果病人没有严重的肾功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以辅助治疗年龄小于75岁的溶栓病人。在年龄小于75岁的病人，全量替奈普酶溶栓联用依诺肝素（30mg静推，随后1.0mg/kg皮下注射，每12小时一次，直至出院）是研究最多的治疗方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素辅助治疗年龄大于75岁溶栓病人，也不能替代普通肝素辅助治疗年龄小于75岁且严重肾功能不全（男性肌酐2.5mg/dl或女性肌酐2.0mg/dl）的溶栓病人。ACC/

7、AHA ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝直接凝血酶抑制剂新指南建议：对已知已存在有肝素诱导的血小板减少症病人，直接凝血酶抑制剂（Bivalirudin）替代肝素联合链激酶治疗是合理的。推荐方案可参考HERO-2治疗方案（最初12小时内，首剂0.25mg/ kg，然后0.5mg/kg/h静脉滴注；在随后的36小时， 0.25mg/kg/h静脉滴注），但若最初12小时内PTT大于75秒，滴注速度应减慢。基于HERO-2试验数据，指南专家认为，在接受链激酶溶栓治疗中，对肝素诱导的血小板减少症STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素进行治疗。ACC/AHA ST段抬高

8、心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗血小板阿司匹林无阿司匹林过敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量为162-325mg口服，维持量为75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：做诊断性心脏导管检查和准备行PCI的病人，应开始服用氯吡格雷，置入裸金属支架病人至少应用1个月，置入药物涂层支架病人要用至数月时间（如使用紫杉醇者应服用氯吡格雷 3月，使用雷帕霉素者应服用氯吡格雷 6个月），没有出血危险的病人可服用长达12月；除非血运重建的紧急程度超过手术时大量出血的危险，否则，准备CABG前，口服氯吡格雷的病人要停药至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因为过敏或有严重的无法耐

9、受的胃肠反应而不能口服阿司匹林的，可使用口服氯吡格雷。氯吡格雷联合阿司匹林被推荐用于置入冠脉支架的STEMI病人。但没有资料认为氯吡格雷联合溶栓剂是安全可行的，但正在进行的试验将会提供这方面的数据。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI（用或不用支架）治疗STEMI病人之前，尽早开始用阿昔单抗治疗是合理的。但对于使用tirofiban或eptifibade治疗其临床资料有限。ACC/AHA ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防1. 给予STEMI恢复患者长期口服阿司匹林，每日75-162mg。2. 若对阿司匹林过敏，最好选用氯吡格雷，每日75mg，一次口服;或可选择噻氯匹啶2

10、50mg,每日2次口服。3. 对阿司匹林过敏，年龄1606% - 7%3. LV功能，心衰6% - 7%4. 高龄 (75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代偿3. 65-75 岁4. 甲亢低危： 65岁，无以上情况(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年)AF抗血栓治疗建议(I 级建议) -基于危险分层60岁, 无心脏病阿斯匹林 325mg/d / 不用60岁, 有心脏病,无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁, 无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁, +糖尿病/冠心病华法令

11、(INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性华法令 (INR 2.0)HF华法令 (INR 2.0-3.0)LV0.35甲亢风心病-(二狭)华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓 AF复律-抗血栓处理建议AF 时间不用抗凝用抗凝48 h ( 50%自行复律)0.8% 48 h4.5-7.1%，0-1.6% 抗凝处理 AF 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周AF 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次

12、 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周栓塞率：美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动 到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为 。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间 或时间未知，计划接受药物复律或

13、电复律的患者，推荐复律前周和成功复律后至少周口服，证据级别。对于房颤持续时间或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策略是经食管心脏超声指导下进行抗凝，证据级别 。如果没有发现血栓并复律成功， 继续使用抗凝血药物治疗至少周，证据级别。对于房颤持续时间 的患者，可以不经过抗凝治疗而进行复律证据级别。 如果患者没有抗凝治疗的禁忌证， 建议开始可静脉注射或证据级别。急性肺栓塞的抗栓治疗美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南一旦高度怀疑，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积，急性期使用皮下注射或静脉注射治疗（证据级别）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗（证据级别）

14、。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗证据级别，而血液动力学不稳定者可溶栓证据级别，即使溶栓也应短期（证据级别）；导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别）。腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别）。静脉血栓栓塞的抗栓治疗美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：的地位更加突出，口服的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数的病人，只适用于肢体严重肿胀

15、可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。 美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南对于客观证据证实的患者，应用皮下注射或静脉注射（证据级别均为）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别）；发生急性时，起始应用或治疗至少天（证据级别），在治疗第天起用和或，当且保持稳定时，停用肝素（证据级）。下肢急性治疗时间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建议短期治疗基础上长期用药个月（证据级别）；首次发作特发性，推荐治疗个月（证据级别）。治疗期间推荐剂量应使保持在，范围（证据级别）；反对高强度（）和低强度

16、治疗（证据级别）；应用弹力长统袜预防血栓后综合征；ACCP对华法令用法的推荐ACCP对华法令用法的推荐11口服抗凝药物起始治疗期间的适宜剂量建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后的剂量(证据：2B)12高龄患者的抗凝治疗对于高龄患者，尤其可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量5mg(证据：2C)。13口服抗凝治疗的监测频率131建议口服抗凝药物开始应用23次剂量后开始监测INR(证据：2C)。 132口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过4周(证据：2C)。ACCP对华法令用法的推荐

17、14非治疗范围INR时剂量的调整141 INRs高于治疗范围但50，如果患者无明显出血，减量或暂停用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗。如果仅仅略高于治疗范围：无须调整剂量(证据：2C)。142 INRs50但90，如果患者无明显出血，暂停下一次或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素K1(VK1)(12mg V1服)，尤其当患者出血的危险增加时。如果患者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用VK1(5mg 口服)，INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可重复应用VK1(12mg V1服)(证据：2

18、C)。143 INRs90，如果患者无明显出血，建议暂停华法林治疗并给予较高剂量的VK1(5lOmg V1服)，使INR于24到48小时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用VK1。当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗(证据：2C)。ACCP对华法令用法的推荐144 INRs升高伴严重出血的患者，建议停止华法林治疗并给予VK1(1Omg缓慢静注)，根据病情的紧急程度，可补充新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子Vll a。VK1，可每隔12小时重复用VK1(证据：1c)。145 INRs升高伴危及生命的出血患者，建议停用华法林并给与浓缩凝血酶原复合物或重组因子Vll a，同时补充VK1(1Omg缓慢静注)。根据INR的数值，必要时重复上述过程(证据：1C)。146 INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服VK1，不予皮下(SO)用药(证据：1A)ACCP对华法令