恶性心律失常的诊断与治疗课件

1、恶性心律失常的诊断与治疗随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在监护病房，恶性心律失常是导致危重病人死亡的最主要原因，几乎每一个死亡病人，临终前都存在不同类型的恶性心律失常在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有过相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验结果的公布，临床医师对心律失常治疗的思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)室颤的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，

2、发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动。恶性心律失常的处理原则恶性心律失常处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是导致病人临床症状和体征的主要因素，一般心率超过150次/分，就可出现血流动力学不稳定。 不要过份强调心律失常的诊断，一旦出现血流动力学不稳定应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心

3、电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走N，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验

4、性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不建议使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因对终止室速疗效相对不好有心功能不全的病人首先考虑胺碘酮复律电转复是快速有效的方法恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 利多卡因恶性心律失常的急诊处理程

5、序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更重要的意义是预防其发作。药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待药物预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境稳定，纠正电解质紊乱。关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失

6、常应首先使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可供选择的药物有胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂等。血流动力学稳定者可考虑首先使用药物复律。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 但不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制是几乎每一种抗心律失常药物所共有的 室速持续时间延长会造成血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，临床尚有争议，但通过大量临床观察发现

7、电转复后尽管心肌酶会升高，但肌钙蛋白一般并不升高，因此所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤。在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗后室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时进行频率递增刺激终止。复律药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单但近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对欠佳 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利

8、多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降复律药物的选择胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作回顾性分析认为胺碘酮能显著减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。复律药物的选择胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷 复律药物的选择胺碘酮应用适应症胺碘酮不宜

9、用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮都可以作为首选的药物治疗。复律药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一次负荷量后将维持量增加复律药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一

10、般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量，最大剂量原则上不超过2000mg大样本对比研究发现每日2000mg的剂量是安全的，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 复律药物的选择胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正导致室速/室颤的病因及诱因应确定是否足量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的剂量后才能产生效果。可考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。有文献报道胺碘酮与静脉艾司洛尔联合应用，取得较好疗效复律药物的选择胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，

11、其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，否则可能会在口服和静脉药物间产生一个浓度空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服衔接的最佳方法，没有相关的临床试验资料 复律药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象复律药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意

12、避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压。每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数胺碘酮用药记录表日期静脉剂量口服剂量日总量累计量心率QTc备注10.1415002001700170076380VT10次10.15900600150032007240010.167206001320452066400复律药物的选择胺碘酮心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该给病人进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的60%，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的