心内科湘卫教学心脏瓣膜病课件

1、内科学 心脏瓣膜病（Valvular Heart Disease）傅泽丰 桃江县人民医院学习目标掌握：二尖瓣和主动脉瓣病变的病理生理、临床表现及诊断方法熟悉：二尖瓣和主动脉瓣病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则了解：二尖瓣和主动脉瓣手术适应证、瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展内容提要概述病因和病理病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗概 述第一节 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）病 因病 理根据病变程度与性质分为两种类型隔膜型：二尖瓣交界处粘连，病变较轻漏斗型：瓣叶明显纤维化、钙化，腱索和乳头肌粘连、挛缩、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗状病理生理正常二尖瓣口面积 46 cm2 轻

2、度狭窄：瓣口面积 2 cm2中度狭窄：瓣口面积 1.5 cm2重度狭窄：瓣口面积 1cm2记忆法2.01.51病理生理根据狭窄程度及代偿状态，分为三期左心房代偿期病理生理左心房失代偿期病理生理右心衰竭期临床表现临床表现二尖瓣面容右心衰竭体征 左胸骨旁抬举样搏动颈静脉怒张下肢水肿、胸腔积液心音改变心尖区S1亢进P2亢进、分裂肺动脉高压开瓣音瓣膜弹性及活动性好二尖瓣面容临床表现心脏杂音 心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音递减型、局限左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强常伴舒张期震颤心脏听诊临床表现心脏杂音 Graham Steell杂音：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，于胸骨左缘第二肋间

3、可闻及舒张早期吹风样杂音实验室检查X线检查左心房扩大或双房增大影心影如梨状，称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化肺静脉压的增高，导致间质组织液体渗漏。小叶间液体聚集在基部产生线性条纹，延伸至胸膜，称为Kerley B线实验室检查左房正前位心脏呈梨形左房扩大右室扩大肺动脉段突出主动脉结缩小肺淤血二尖瓣狭窄X线片实验室检查心电图二尖瓣型波 房颤右心室肥厚 二尖瓣狭窄心电图超声心动图实验室检查胸骨旁长轴左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变” 实验室检查超声心动图胸骨旁短轴 二尖瓣口狭窄 呈“鱼嘴样”超声心动图 超声心动图实验室检查二尖瓣狭窄M型超声，瓣叶运动呈城墙样改变超声心动图可进一步明确诊断

4、心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大诊 断劳力性气促、心悸、咳嗽、咯血等症状 经二尖瓣口血流增加左心房黏液瘤 ：舒张期杂音随体位改变Austin-Flint 杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病鉴别诊断Austin-Flint杂音严重AI患者心室舒张期时，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄Austin-Flint杂音听诊Austin-Flint杂音Austin-Flint杂音听诊心房颤动急性肺水肿栓塞肺部感染右心衰感染性心内膜炎并发症内科治疗治 疗介入治疗经皮球囊二尖瓣成形术 适用于单纯的二尖瓣狭窄患者或中重度患者二尖瓣无钙化且活动度较好且无血栓形成的患者治

5、 疗经皮球囊二尖瓣成形术治 疗手术治疗二尖瓣分离术：闭式分离术； 直式分离术人工瓣膜置换术适应证 MS合并MI者严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形人工瓣膜置换术第二节 二尖瓣关闭不全（Mitral Insufficiency）病因和病理瓣膜乳头肌二尖瓣环心肌病因和病理二尖瓣解剖病理生理急性 慢性（通过Frank-Starling机制代偿）病理生理临床表现症状临床表现体征典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音前腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣脱垂时可有收缩中期

6、喀喇音临床表现二尖瓣关闭不全心脏听诊123心电图超声心动图线严重者左房左室扩大，左房可压迫食管可见左房增大伴房颤及左室肥厚、劳损有助区分不同病因，评价左室功能实验室检查二尖瓣关闭不全的X线征象：可见左房增大、左室增大，食管下端受压实验室检查二尖瓣关闭不全X线征象ECGECG Evidence of L. Ventricular Hypertrophy（Large S in V1，Large R in V4）and Minor Atrial Abnormality（Broad P）实验室检查二尖瓣关闭不全心电图彩色多普勒超声左房内探及收缩期反流束二尖瓣病变左室扩大局部室壁运动异常实验室检查二尖瓣

7、关闭不全彩色多普勒诊 断 X线提示心影不大而肺淤血明显 超声心动图可确诊 心尖区典型收缩期杂音鉴别诊断 心衰急性者早期出现，慢性者出现较晚 房颤见于3/4慢性患者 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 栓塞较少见并发症内科治疗基本与二尖瓣狭窄相同外科治疗二尖瓣修补术：适用于轻度患者二尖瓣置换术：适用于瓣膜损坏严重者治 疗第三节 主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis）病因和病理风湿性：瓣叶的粘连和融合先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形钙化/退行性变：受损或正常瓣膜的钙化；可能代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应病理生理当瓣口面积减少至正常1/3之前，血流动力学变化不明显临床表现症状临床表现

8、体征心电图 X线检查 实验室检查QRS波群电压增高伴ST-T改变左室肥厚及左房增大主动脉瓣狭窄X线片彩色多普勒血流显像示收缩期主动脉瓣狭窄时，瓣上呈花色镶嵌血流超声心动图 实验室检查二维超声心动图示主动脉瓣狭窄诊断和鉴别诊断诊断依据主要是收缩期杂音和Echo/Doppler合并二尖瓣损害，考虑风湿性青少年：单瓣畸形，65y：双瓣畸形70y：退行性变或钙化鉴别其他瓣上或瓣下主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病并发症心律失常：10%可发生房颤、窦性心律失常心脏性猝死：一般发生于先前有症状者感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭：50%70%患者死于充血性心力衰竭内科治疗轻度患者无需治疗定期复查，中、

9、重度患者避免剧烈体力活动出现房颤，应尽早电复律出现症状，尽早手术治 疗外科治疗人工瓣膜置换术直视下主动脉瓣分离术经皮主动脉瓣球囊成形术经皮主动脉瓣置换术狭窄主动脉瓣导引钢丝球囊瓣膜成形导管治 疗主动脉瓣狭窄外科治疗第四节 主动脉瓣关闭不全（Aortic Incompetence）病因和病理病理生理左心室容量负荷 左心室舒张压 肺淤血 肺水肿 左心房压 舒张期血流由主动脉反流入左心室 急性主动脉瓣关闭不全 病理生理左心室收缩功能降低 左心衰竭 主动脉瓣反流 左心室舒张末容量 左心室心搏量 左心室扩张 慢性主动脉瓣关闭不全 急性 轻者可无症状重者出现急性左心衰 慢性可多年无症状心悸，头部强烈搏动感

10、胸痛，体位性头晕晚期左心衰临床表现症状体征 临床表现听诊主动脉瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全X线检查 “主动脉瓣型心” 主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形实验室检查主动脉瓣型心超声心动图 脉冲式和彩色多普勒血流显像显示主动脉瓣心室侧探及舒张期反流束实验室检查实验室检查 心电图急性者常见窦性心动过速、非特异性ST-T改变慢性者常见左心室肥厚劳损主动脉造影诊断主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音周围血管征超声心动图鉴别诊断Graham-Stell杂音 Austin-Flint杂音诊断和鉴别诊断并发症 感染性心内膜炎 室性心律失常 心力衰竭治 疗急性主动脉瓣关闭不全外科治疗：根本措施 内科治疗：术前准备过渡措施目的：降低肺静脉压，增加前向心排出量，改善肺淤血治 疗慢性主动脉瓣关闭不全 治 疗慢性主动脉瓣关闭不全 第五节 多瓣膜病 （Multivalvular Heart Disease） 一种疾病同时损害几个瓣膜 一瓣损害相继引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分别导致不同瓣膜损害病 因