妊娠生理和妊娠诊断课件

1、妊娠生理pregnancy physiology教学重点掌握胎盘的结构及内分泌功能妊娠期子宫的变化熟悉受精及受精卵发育、输送与着床的经过及胎儿循环特点妊娠期母体循环系统与血液系统的变化了解胚胎及胎儿发育特征与生理特点妊娠的定义妊娠（pregnancy）胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止妊娠全过程38周（266日）内容受精及受精卵发育、输送与着床胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胎儿附属物的形成与功能妊娠期母体的变化精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能（sperm capacitation）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发

2、生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时 精子获能顶体反应（acrosome reaction）与卵子相遇精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应透明带反应借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带保证人类单精子受精受精（fertilization） 人精子获能部位子宫腔和输卵管腔卵子停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精卵子受精（fertilization of ovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程

3、约需24小时 精子和次级卵母细胞结合形成受精卵受精过程总结受精的部位：壶腹部与峡部连接处受精的开始：已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带受精的结束：精原核与卵原核融合形成合子受精卵（zygote）的形成是新生命诞生的标志借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞桑葚胚（morula）早期胚泡（early blastocyst）形成受精卵的发育和输送过程受精卵着床过程受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第56日早期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第67日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖称为受精卵着

4、床，也称为受精卵植入（implantation） 侵入 penetration 定位Apposition粘附 Adhesion受精卵着床必备条件透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床子宫内膜蜕膜变受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。底蜕膜（Decidua basalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Decidua capsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Decidua vera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜真蜕膜包

5、蜕膜底蜕膜叶状绒毛滑泽绒毛内容受精及受精卵发育、输送与着床胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点（自学）胎儿附属物的形成与功能妊娠期母体的变化Embryofetal development全或无卵裂器官分化器官功能成熟 4周胚胎 8周胚胎可辨认胚盘与体蒂初具人形，B超可见早期心管搏动 12周胚胎 16周胚胎身长9cm,体重14g，外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动身长16cm,体重110g，器官形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动 20周胚胎 24周胚胎身长25cm，体重320g，开始出现吞咽、排尿功能，用听诊器可听到胎心音身长30cm，体重630g，出现眉毛，皮下脂肪开始沉积身长35

6、cm,体重1000g，有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征身长45cm，体重2500g，睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，生活力良好28周胚胎 36周胚胎胎儿循环系统特点解剖学特点脐静脉1条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉2条，生后闭锁为腹下韧带卵圆孔，生后左心房压力增高， 周完全关闭动脉导管，生后闭锁为动脉韧带胎儿血循环特点胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血心房间隔卵圆孔开放主、肺动脉之间动脉导管开放脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少胎儿呼吸系统特点胎肺成熟结构成熟功能成熟肺泡型细胞合成肺表面活性物质（卵磷脂

7、、磷脂酰甘油）降低肺泡表面张力，有助肺泡扩张糖皮质激素可刺激肺表面活性物质产生内容受精及受精卵发育、输送与着床胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胎儿附属物的形成与功能妊娠期母体的变化胎儿附属物胎盘胎膜脐带羊水胎儿附属物胎盘羊膜 母体部分底蜕膜叶状绒毛膜 胎儿部分胎盘的构成羊膜胎盘的胎儿部分，最内层半透明薄膜，光滑、有一定弹性无血管、淋巴、神经能转运溶质和水，维持羊水平衡胎盘的构成绒毛膜绒毛膜组成滋养层细胞内层为细胞滋养细胞，分裂生长外层为合体滋养细胞，执行功能胚外中胚层绒毛膜绒毛的形成一级绒毛形成细胞中心索次级绒毛形成间质中心索三级绒毛胚胎血管长入间质中心索绒毛膜脐血管 初级绒毛干胎儿叶（608

8、0个） 次级绒毛干胎儿小叶（200个） 三级绒毛干 毛细血管 终末绒毛网胎盘的构成底蜕膜底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶母儿物质交换场所胎儿血与母血不相通孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体内于胎儿小叶绒毛处进行物质交换妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中央厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面 表面被覆羊膜，呈灰蓝色母体面 呈暗红色，有20个母体叶 胎盘功能物质交换防御功能合成功能免疫

9、功能物质交换功能气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物、病毒可通过胎盘，使胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力激素蛋白激素 HCG、PRL等甾体激素 雌激素、孕激素等酶 缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等其他前列腺素、神经递质、

10、细胞因子与生长因子合成功能妊娠期胎盘分泌的激素水平变化人绒毛膜促性腺激素(HCG)亚基为其特有，测母体血清-HCG亚基是诊断早孕的最敏感方法维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素并能刺激孕酮形成抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性人胎盘生乳素(HPL)促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高脂解作用，使葡萄糖成为胎儿主要能源抑制母体对胎儿排斥作用雌激素母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾

11、上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16-羟化酶作用，形成 16-羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香 化酶作用成为16-羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇母 体胎 儿由平滑绒毛膜和羊膜组成参与羊水平衡的维持参与血管张力的调节在分娩发动上有一定作用胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂含溶酶体催化磷脂生成游离花生四烯酸胎膜外层为逐渐退化的平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎儿附属物胎膜连接胎儿与胎盘的条索状组织，足月脐带长30100cm，平均55cm1条脐静脉及2条脐动脉，血管周围有华通胶保护脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命羊膜绒毛膜脐带胎儿附属物胎膜来源 母体血清、胎儿尿

12、液、肺泡分泌液体吸收 胎膜吸收、胎儿吞咽、脐带吸收羊水量 孕36-38周达高峰性状、成分pH值7.20早期无色澄清液体，足月略混浊、不透明 可见羊水内悬有小片状物水分98%99%，无机盐及有机物1%2%含大量激素和酶胎儿附属物羊水羊水的功能保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水冲洗阴道，减少感染内容受精及受精卵发育、输送与着床胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胎儿附属物的形成与功能妊娠期母体的变化妊娠期母体变化生殖系统乳房循环系统血液系统泌尿系统呼吸系统消化系统内分泌系统皮肤骨骼、

13、关节、韧带的变化妊娠期母体变化生殖系统的变化子宫 妊娠期变化最大的器官逐渐增大，12周后超出盆腔，耻骨联合上可扪及妊娠晚期子宫右旋增长速度：宫体部子宫下段宫颈Braxton Hick收缩（无痛性宫缩）子宫血管扩张、增粗孕早期 50ml/min 供应子宫肌层和 蜕膜孕晚期 450-650ml/min 80%-95%供应胎盘足月妊娠宫体容积增加约1000倍，伴宫体右旋非孕时子宫体容积约5-10ml右肾低位同时宫体右旋，均增加右肾及输尿管受压机会妊娠后期宫体增大以宫底增长幅度最大49妊娠期母体变化生殖系统的变化子宫峡部 1cm，变长变软，临产时形成子宫下段7-10cm 宫颈 肥大，着色，变软，粘液栓

14、卵巢排卵和新卵泡发育均停止妊娠黄体(妊娠6-7周) 妊娠10周，黄体功能被胎盘取代， 黄体开始萎缩妊娠期母体变化循环系统的变化心脏 向左、上、前方移位，心率增快心排出量 增加，32-34周达高峰 有基础心脏病者易发心衰血压 舒张压降低，脉压增大 仰卧位低血压综合征 （supine hypotensive syndrome） 妊娠期母体变化血液系统的变化血容量32-34周达高峰（增加40%-50%）血浆增加多于红细胞增加，血液稀释血液成分血红蛋白下降 血液稀释性贫血白细胞增加凝血因子增加，高凝状态血浆白蛋白减少妊娠诊断pregnancy physiology学习目标 掌握早期妊娠的临床表现及诊断

15、方法、中晚期妊娠的临床表现及诊断方法，掌握胎产式、胎先露、胎方位的概念，掌握胎产式、胎先露、胎方位的种类。教学重点妊娠分期妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠13周末以前 中期妊娠：妊娠14周27周末 晚期妊娠：妊娠第28周以后早期妊娠的诊断症状 停经，早孕反应，尿频，乳房变化妇科检查 子宫增大，黑加征（Hegar sign）辅助检查妊娠试验 血-HCG增高，尿HCG阳性超声检查宫颈粘液检查基础体温（BBT）测定宫颈粘液图片 BBT综合判断临床上需要做出早孕妊娠的情况非常多，应综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈等相鉴别中、晚期妊娠的诊断病史与症状有早期妊娠经过，腹部增大，自觉胎动体征与检查子宫增大胎动胎体胎心音检查超声检查 胎心音与其他音的鉴别 胎心音：呈双音，第一音和第二音很 接近，似钟表“滴答”声，速度较快，每分 钟120160次。 子宫杂音：血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。 腹主动脉音：咚咚样强音响。 脐带杂音：脐带血流受阻出现的与胎心率 一致的吹风样低音响