危重病监测讲义

1、关于危重病监测讲义第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20221危重病监测的内容概 述分级监测系统监测组合监测第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20222一、概述理想监护系统的标准危重程度及预后监测四型三线法病例分型第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202231.理想监护系统的标准 (1) 病人管理的可持续性。 (2) 技术的高度准确性。 (3) 资料的可解释性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重复性。 (6) 实用性。 (7) 低危。 (8) 廉。概述第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20224

2、2. 危重程度及预后的监测（1）预后的决定因素 （2）急性生理与慢性健康评价系统（APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （3）出院死亡率预测 概述第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20225（1）预后的决定因素病人的因素(before treatment)疾病类型生理储备年龄和慢性病 疾病严重程度治疗的因素(after treatment)治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20226（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE

3、 -）第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20227（3）出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危险性 D=比照特殊疾病的相对危险性(范围 -3.35 to +0.89) s=急诊手术的附加值(0.603) Ln=Loge第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202283.四型三线法病例分型 单纯病例 复杂病例 AB型 中 线 CD型 一般处理 紧急处理 不需抢救 需要抢救 A型 B型 C型 D型 辅线1 辅线2第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.20229医生行为四分图

4、 高 复杂疑难病例 复杂危重病例 （C型） （D型） 缓措施（慎重处理） 急措施（积极抢救） 关 高度关注 高度关注 注 度 单纯普通病例 单纯急症病例 （A型） （B型） 缓措施（一般处理） 急措施（紧急处理） 低 低度关注 低度关注 缓 措 施 急第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202210二、分级监测1.传统的强制监护指标2.传统的二级监护指标3.仅在特定情况下有价值 的监护指标4.允许使用但临床有争议 的监护指标 第十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022111.传统的强制监护指标心电图。无创或有创血压。体温。尿量。精神状态。基础呼吸

5、，酸碱和阴离子状态。基础血糖。血红蛋白。第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022122. 传统的二级监护指标脉冲氧饱和度(SpO2)。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202213SaO2与PaO2相应对照表SaO2 （） 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2 （） 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 从表中可看出：PaO2 70mmHg时，由于氧离曲线处于平坦部分，

6、SaO2并不随PaO2的升高而上升。第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202214氧运输（DO2）DO2CaO2CIml/minm2DO2 ：动脉氧含量 CI：心脏指数正常：580700ml/minm2CaO2 1.34Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2 正常：8.55 9.45mmol/L（150 230ml/L）第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202215氧摄取率（O2ER）O2ER：是反映组织内呼吸与组织内灌注情况，是经组织利用的氧与输送的氧的百分比。正常值：25 33%O2ERVO2/DO2(CaO2 CvO2 ） /C

7、aO2第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022163.仅在特定情况下有价值的监护指标颅内压。颅内温。心动图。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其时。血清渗透压。第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022174.允许使用但临床有争议的监护指标胃肠粘模内p: 对所有类型的休克。无创心排量: 对低血容量和低心排状态。右心射血分数: 对肺梗塞。持续动脉血气。经食道多普勒: 观察心包填塞和全心功能不全。第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202218胃肠粘模内p、PCO2的测定：临床应用无创胃张力监测仪（Tonomet

8、ry），科研测量胃粘膜内的PCO2和pH，能及时准确地反映全身器官组织灌注和氧合情况，其原因是胃粘膜对低灌注和低氧特别敏感。无创心排量: 1.可用心阻抗血流图测定 2.超声心动图与多普勒技术测定 3.二氧化碳无创性心排血量测定第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202219三、各器官系统的监护神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统 第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202220(一)中枢神经系统监测 1.格拉斯哥-匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale) (1)运动反应 (2)言语反应 能按吩咐动作 6

9、 有定向力 5 有局限定位反应 5 对话混乱 4 曲屈逃避反应 4 不适当的用语 3 肢体异常曲屈 3 不能理解的言语 2 肢体直伸 2 无言语反应 1 肢体无反应 1 (3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1Glassgow Coma Scale第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022211.格拉斯哥-匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale)(4)瞳孔对光反应 (5)脑干反射 正常 5 全部存在 5 迟钝 4 睫毛反射消失 4 两侧反应不同 3 角膜反射消失 3 两侧大小不等 2 眼脑及眼前庭反

10、射消失 2 无反应 1 上述反射均消失 1 (6)抽搐 (7)自发性呼吸 无抽搐 5 正常 5 局限性抽搐 4 周期性 4 阵发性大发作 3 中枢性过度换气 3 连续性大发作 2 不规则/低呼吸 2 松弛状态 1 无 1第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022222.颅脑创伤的监测分级水 平 监 测 项 目 适 用 对 象Level 1 心电图/脉冲血氧饱合度/动脉压 GLS 8，CT扫描只有小病灶并且 /体温尿量/血气/电解质/血糖 不需要镇静和通气的病人 /乳酸/GLS/经颅多谱勒/脑电图Level 2 Level 1 + 颅内压/脑灌注压 GLS 8和/或C

11、T有大病灶并且需 CPP=MAP-ICP）/潮气末 PCO2 要镇静和通气的病人Level 3 Level 2 + 肺动脉和颈静脉导管 GLS 8和/或CT有大病灶，或是多 发伤或持续颅内压增高的病人 （CSF引流和甘露醇治疗仍然ICP 20mmHg）第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202223颅内压测定方法1.脑室内测压：经颅骨钻空后，将硅胶管插入侧脑室，然后连接换能器，再接上监护仪即可知颅内压。2.硬膜下测压：颅骨钻空后，将特制空栓放置于硬脑膜下，连接监护仪，可测定颅内压。3.硬膜外测压：将压力换能器放置于硬膜外，连接监护仪，可测定颅内压。4.腰部蛛网膜下腔测

12、压：即腰穿刺后测压，有一定的危险性，颅内高压时不能应用此法。5.纤维光导颅内压监测：是一种比较先进的监测仪器。颅骨钻空后，将传感器探头以水平插入2cm，放入硬脑膜外。第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202224(二)呼吸系统监测换气功能通气功能通气贮量呼吸力学第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022251.换气功能监测肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 呼吸指数(RI=P(A-a)O2 /PaO2 ) 动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 )静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1)通气血流比(

13、VA/QC )第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202226（1）肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 【适应证】判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗; 计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素】吸空气时受 解剖分流(2-3%); V/Q比失调; 弥散障碍的影响。【方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算： P(A-a)O2 PAO2 - PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 (1FiO2 )R PiO2 (PB PH2O )FiO2 PACO2 = PaCO2 PAO2 为肺泡氧分压；PiO2 为吸入气氧分压；PACO2 为

14、肺泡CO2 分压，其数值与PaCO2 相等；FiO2 为吸入气氧浓度；PB 为大气压，海平面约100kPa；PH2O 为饱和水蒸汽压，37C时6.3kPa; R为呼吸商，通常以0.8计算。第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202227（2）呼吸指数(RI=P(A-a)O2 /PaO2 )【意义】 0.1-0.37 正常1.8 机械通气的指征2.0 机械通气病人脱机的相对禁忌征第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202228（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 )【适应证】低氧血症；氧疗中。【方法】 PaO2 值也由血气分析测得，P

15、AO2 的计算同上。【意义】 PaO2 /PA O2 和P(A-a)O2 均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变FiO2 对PaO2 的影响；PaCO2 或V/Q改变时，PaO2 /PAO2 会 发生变化。【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202229(4)静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1)【适应证】各类呼吸衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。【方法】 吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算: Qs/Qt=(CcO2

16、-CaO2)/(CcO2-CvO2) CcO2:肺毛细血管末端氧含量 Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100% Qt (CaO2CvO2 )0.0031P(A-a)O2 对未插飘浮导管者，(CaO2CvO2 )正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。【意义】 10% 正常 10-19% 很少需要支持治疗 20-29% 心肺功能受限的病人要威胁生命 30% 通常需要显著的心肺支持第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202230（5）通气血流比(VA/QC )【适应证】各类呼吸衰竭 VA/QC 减少:肺不张、神经-肌肉疾患、COPD、

17、气胸； VA/QC 增加:肺梗死、休克、正压通气。【方法】 用肺扫描直接测肺通气量和肺血流量，计算比值。 采血获得动脉、混合静脉血CO2 含量(CaCO2 、CvCO2 )和PaO2 ，按下式计算： VA/QC2.58(CvCO2CaCO2 )PA O2 【参考值】0.8左右。第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202231不准确的 SpO2 的读数可能发生在黄疸心输出量染料碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽异常血红蛋白血症直接强光照射皮肤色素沉着灌注受损低 SaO2 心动过缓第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022322.通气功能监测（1）

18、CO2 分压(PaCO2 ，tc-PCO2 ，PECO2) 【注意点】未经校正的tc-PCO2 值约为PaCO2 的1.5倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCO2 不能反映血气情况；PECO2 受死腔量影响，一般为PaCO2 的0.7倍。：经皮二氧化碳分压 tc-PCO2（2）潮气量(VT )和每分钟呼气量(VE )（3）死腔量潮气量(VD /VT )【方法】 VD/VT (PaCO2PECO2 )PaCO2 【参考值】0.20.4。第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022333.通气贮量监测【适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长

19、期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。 【方法】测定肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV1 %)。第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022344.呼吸力学监测(1)用力吸气负压（PImax） （PImax）13.83 0.053*年龄（男） 10.06 0.049*年龄（女）(2)有效静态总顺应性(Cst )和气道阻力(Raw ) Raw 肺泡压（KPa）口腔内压（KPa）/气流量（L/s）(3)静态与动态顺应性曲线第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202235(三)循环系统监测1.一般监测意识

20、 体温 脉搏生命体征 呼吸 血压尿量2.特殊监测中心静脉压肺动脉嵌压心输出量血管阻力心室作功第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022361.一般监测 表 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%）代 神清 正常 收缩压 充盈 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 正常 充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 12 充盈 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 kPa 迟缓 ml/hr 800-600ml制 模糊 更

21、渴 显著 细弱 60 充盈 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 非常 空虚 或期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202237持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202238SWAN-GANZ导管留置图第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022392.特殊监测(1)中心静脉压（CVP）反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510c

22、mH2O）要求：校零，动态和连续观察。第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022402.特殊监测（2）肺动脉楔压（PAWP）较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）见下图。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿； 0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202241图：肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202242右心与肺动脉压正常值 R

23、AP RVP PASP PADP PAP PAWP正常值平均压 5 20/5 23 9 15 10 范围 110 15-30/0-8 15-30 5-10 10-20 5-15第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022432.特殊监测（3）心排量（C0） 热稀释（Thermodi1ution） 计算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022442.特殊监测（4）血管阻力 (MAP-CVP)SVR(I)=80(60) CO(CI)

24、 =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) CO(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2)SVR：系统血管阻力 PVR：外周血管阻力第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022452.特殊监测（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202246(四)肾功能的监护1.尿量、尿比重、

25、尿渗透压2.自由水清除率(Clearance of free H2 O) CH2 O =UO/hr(1-Uosm/Posm) -25-30:肾功能改变; -15-25:轻中度损害; 0-15:严重损害.3.滤过钠排泄分数(FENa ) (U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻. 100% (U/P)Cr 1:肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎4.肾衰指数 UNa (mmol/L) 2:ARF (U/P)Cr 1:非ARF第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202247肾前性ARF与ANT的尿检指标鉴别诊断指标 肾前性ARF ANT钠排泄分数FENa 1尿钠（m

26、mol） 40 尿/血肌酐 10 8 1.108 500 250肾衰指数（mmol/L） 2自由水清除率（ml/h） -1尿沉渣检查 透明管型 棕色颗粒管型第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202248(五)胃肠功能监护胃肠粘膜内pH（pHi）- 胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音肠腔内压力第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022491.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管理论依据:假设空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。由亨-

27、哈方程推导： HCO3-a测量公式 pHi = pKa +log - - - - - - 公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，为CO2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F为不同平衡时间（至少60分钟）的校正因子。意义:一般认为pHi7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi7.24一般都有消化道出血。第五十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022501.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管影响因素：PrCO2不能真实反映粘膜内的CO2浓度：胆汁

28、返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等；动脉血HCO3-不能反映粘膜内HCO3-：补碱、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时。如果出现上述情况，就要进一步观察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有学者认为组织动脉PCO2差值在反映病理生理变化方面比pHi似乎更具有特异性。 PgCO2KpHa pHi = log - - - - - - - -公式2 PaCO2第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.2022511.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管 注意事项 表 参数混淆的鉴定 容易混淆的因素 注 意 事 项导管位置 用X线检查正确的位置。H2受体阻断剂或

29、常规使用不需要；若胃液pH4，给一个静脉剂量并观 质子泵抑制剂 察反应60-90分钟。吸引 正常人主动吸引对胃PCO2无影响；停止吸引30-60分 钟观察PgCO2的反应。PgCO210mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指数 1 60-80% 40-59% 40% 白蛋白 3.5g/dl 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白(mg/dl) 250-300 180-200 160-180 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 + + + -氮平衡 1g -5-10 -1

30、0-15 -15第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202253(七）血液系统监测（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验通过三“T”试验将凝血因子缺陷分成5组 PTT PT TT 第五十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202254一级过筛实验毛细血管脆性实验试验：用肢体加压方法使静脉充血，并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量来估计毛细血管的脆性。正常值：男性 个，女性 个。本试验比较粗糙。出血时间（）：是指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需时间。它能反映血小板能否黏附、聚集在

31、受损血管壁，形成微血栓堵塞血管受损伤口的功能。正常值Duke法：4分钟；IVY法：0.56分钟。血小板计数：是反映血小板生成与消耗之间平衡的试验。凝块收缩时间试验：是检查血小板功能的方法之一。正常血块于1小时开始收缩，18-24小时完全收缩。第五十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月21.08.202255二级过筛实验部分凝血活酶时间（Partial Thromoplastin Time PTT）：是内源凝血系统较敏感的筛选试验。延长意味内源性凝血系统诸因子的促凝活性低于25%。正常值：32 43秒。凝血酶原时间（Prothrombin Time PT）：是反映外源性凝血系统缺陷的筛选试验。正常值：121秒。PT较正常延长3秒以上为延长。以上为凝血机制的试验凝血酶时间（Thrombin Tim