2022年医院感染质量控制与考评制度范本

1、第PAGE8页共NUMPAGES8页2022年医院感染质量控制与考评制度范本根据_部医院感染管理办法及_自治区医院感染管理质量控制评价标准、_自治区二级医综合医院评审标准实施细则等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部_的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行_分制。每个科室满分是_分，减去扣分后所得分就是科室

2、的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理_制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。9、每月检查医疗

3、废物分类收集、运送、贮存工作。10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。三、检查结果与反馈：1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。2022年医院感染质量控制与考评制度范本（二）(一)将感染

4、与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。(二)病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。(三)训练手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。(四)昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。(五)绝对卧床患者每_小时翻身、拍背一次。(六)吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸。(七)严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。

5、(八)对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。(九)注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每_小时_次。(十)呼吸机螺纹管每周更换_次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。(十一)冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。(十二)一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用。(十三)呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用_%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。(十四)人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少

6、机械通气和插管天数。在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。(十五)呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒。(十六)合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试验。(十七)严格按_部内镜清洗消毒技术操作规范清洗、消毒支气管镜。(十八)医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交叉感染。二、导尿管相关尿路感染预防与控制制度(一)严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间。(二)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。(三)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和

7、尿路感染。(四)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。(五)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。(六)妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。(七)留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性。(八)保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。(九)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。(十)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎

8、脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。(十一)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。(十二)每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。(十三)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。三、导管相关血液感染的预防与控制制度(一)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。(二)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。(三)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸

9、道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。(四)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为_次/_天，无菌透明敷料为_次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。(五)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。(六)严格保证输注液体的无菌。做好导管的护理。(七)做好导管的护理：1.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用_%酒精或_%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。2.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。3.外周静脉导管。每间隔_小时更换

10、导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过_天为宜。(八)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在_小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。(九)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。(十)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。四、手术部位医院感染的预防与控制制度(一)应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间。(二)手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。(三)做好病

11、人手术前皮肤准备。术前备皮应当在手术当日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。(四)患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进入手术室。(五)加强手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。(六)手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。(七)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。(八)根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。(九)加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。(十)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳。五、皮肤软_医院感染的预防与控制制度(一)保持患者皮肤

12、清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。(二)对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗。护理时避免推拉动作。(三)增加病人营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。(四)积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。(五)合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。六、消化系统医院感染的预防与控制制度(一)注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物。餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。(二)严格洗手，护理病人前后

13、，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。(三)医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训。(四)发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。(五)合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。(六)对可能导致传播和污染的各种途径均应采取措施，加以防范。(七)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。(八)保护易感人群。婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。七、产褥感染的预防与控制制度(一)加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症。(二)作好对孕妇的健康教育。注意营养和维生素的摄入；临产前_个月内勿行盆浴，避免_。(三)严格无菌操作是控制产褥的关键。产房以及接生用具应该严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，