产后出血预防及处理流程课件

1、产后出血的预防及处理流程江西省妇幼保健院 刘凌芝1 内容提要产后出血的定义阴道分娩产后出血的预防与处理流程剖宫产术中/术后出血的预防与处理流程止血技术及相关视频2产后出血的定义产后出血：胎儿阴道分娩后24h内失血量超过500ml，剖宫产分娩后24h内失血量超过1000ml 。 严重产后出血：出血量1000ml。其原因复杂，出血量大，出血速度快，止血困难，并发失血性休克，凝血功能障碍，多脏器功能障碍（MODS），为产妇死亡的最重要原因。3产后出血其它定义即刻的产后出血：分娩24h内发病晚期产后出血：分娩24h后发病产后出血量难以估计临床估计的产后出血量比实际出血量第30%-50%以出血量作为诊断

2、产后出血的唯一标准尚有争议产后出血的另一个定义为产妇红细胞压积降低10%以上失血量呆滞产妇血液动力学（脉搏、心率、血压等）发生变化时即为产后出血4产后出血的病因宫缩乏力（70%-90%）剖宫产的出血软产道损伤 10%凝血功能 障碍 （1%）胎盘因素 20%产后出血的病因5原因或病因（4T）对应的高危因素子宫收缩乏力（Tone）产道因素（Trauma）胎盘因素(Tissue)凝血功能障碍（Trombin）全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤（穹窿)剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液

3、系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预

4、防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期瘢痕子宫产后出血的高危因素6严重产后出血的常见病因前置胎盘、胎盘植入（人工剥离）宫缩乏力 （顽固性）子宫破裂，剖宫产出血 羊水栓塞 (dic)胎盘滞留 重型胎盘早剥（dic) 主要原因71、宫缩剂不敏感的宫缩乏力性出血 经正规治疗（人工按摩子宫，各种宫缩剂使用）后仍然出血为宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血。2、凶险型前置胎盘 附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，合并胎盘植入时，出血量大。 病理分型：粘连型 植入型 穿透型严重产科出血的常见病因8严重产科出血的常见病因3、重型胎盘早剥 DIC，失血性休克，缺氧，酸中毒。4、羊水

5、栓塞 急性凝血功能障碍，无法控制的产后出血，循环呼吸功能障碍。5、胎盘滞留 胎盘粘连滞留与植入。 人工剥离胎盘导致大量出血。96、产道损伤，子宫破裂 阴道壁裂伤形成血肿； 宫颈裂伤累及子宫下段，剖宫产切口延裂至宫颈； 子宫瘢痕裂开致腹腔出血。7、剖宫产术后出血 非计划性二次手术：术后出血需要再次手术止血，如顽固性宫缩乏力、盆腔巨大血肿，盆腹腔内广泛出血。严重产科出血的常见病因10加强产前保健中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）产后出血的预防积极治疗基础疾病认识产后出血高危因素高危产妇做好处理紧急情况的准备。11阴道分娩

6、产后出血预防分娩前针对不同的高危因素作出相应的预案（晚期流产-宫腔粘连-胎盘因素）医患沟通分娩前准备：备血（血制品）、建立静脉通道、人员、抢救物品（产后出血箱） 产时预防 产后预防12产时预防1、第一产程：要密切观察胎心音、宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快。2、第二产程：（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机（3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道1-2条，备好产后出血抢救所需药物和物品卡孕栓欣母沛长纱条子宫填塞球囊导管卵圆钳缩宫素静脉留置针定点放置 专人保管 及时添加阴道分娩产后出血的预防措施

7、13产时预防3、第三产程循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生出血的危险度，为常规推荐（1级证据）（1）预防性使用宫缩剂，首选缩宫素，应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U单位肌肉注射，也可以加入500ml的液体，以100-150ml/h静脉滴注。前置胎盘、多胎、中重度贫血、羊水过多指南推荐欣母沛。（2）延迟钳夹脐带，胎儿娩出后1-3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后即钳夹并切断脐带（1级证据）（3）控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在

8、接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（1级证据）胎盘处理（4）预防性按摩子宫：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性按摩子宫来预防产后出血（1级证据），但是接生者应该产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况（5）导尿：有产后出血高危因素的应排空膀胱阴道分娩产后出血的预防措施14产后预防1、产后2小时在产房严密观察（1）观察内容：血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫缩及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿产妇的生命体征、全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状（2）观察时间：15min、3

9、0min、60min 、90min、120min 阴道分娩产后出血的预防措施152个注意点失血量估计：被医师低估50%。缓慢而稳定的出血可能是致命的大多数致死性病例出现于发现出血5h后，腹部或盆腔出血可能有隐蔽地发生（阴道出血不多）失血速度监测-反映病情轻重指标重度：失血速度150ml/min;3h内出血超过血容量的50%；24h出血量超过全身血容量16产阴启动产后出血抢救流程2：1：1原则（1）产时出血量200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束）（2）产后在产房观察期间100ml（3）回病区100ml （宫腔探查）阴道分娩产后出血抢救流程17一般处理输液、输血抗休克 对因处理阴道分娩产后出血处理流

10、程18一般处理 求助、沟通通道建立：血管（颈内静脉）、氧管、气管插管、尿管生命体征监测(sp02) 化验血常规/血凝等（试管法、血气） 血制品准备19对因处理中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）20宫缩乏力产后出血（三线）开腹水囊、纱布填塞、介入药物（缩宫素、卡孕栓、欣母沛等）子宫按摩2101子宫按摩或压迫法02应用宫缩剂03止血药物04手术治疗针对宫缩乏力的处理：（原则：先简单，后复杂；先无创，后有创）对因处理（宫缩乏力）中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，S

11、ep：49（9）2201 子宫按摩或压迫法经腹部按摩法经腹部经阴道联合压迫法中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）2302 应用宫缩剂目前应用到临床的宫缩剂有：1、缩宫素：缩宫素/卡贝缩宫素2、前列腺素：卡孕栓/卡前列醇、欣母沛；3、麦角生物碱类：麦角新碱中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）24米索适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家 。且在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证。当缺乏缩宫素，或应用缩宫素效果不

12、佳而又缺乏欣母沛时，可以考虑应用米索预防和治疗产后出血。循证医学的系统评价表明：与安慰剂相比，口服或舌下含化米索600g对减少严重产后出血的发生可能有益，但不推荐重复使用与注射缩宫素者相比，口服米索者发生严重产后出血的风险增加；且应用米索明显增加了发生寒战和体温升高（38）的风险。使用条件用药指征有效性米索前列醇刘兴会等，产后出血预防与处理指南2014解读，人民卫生出版社25宫缩剂宫缩强度宫体子宫下段受体饱和剂量限制起效速度维持时间催产素*+60U立即静滴维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡贝缩宫素+10

13、0ug23min1h*缩宫素+欣母沛具有协同作用. *米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。柳叶刀的权威文献证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用. 02 应用宫缩剂26如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，一次1g静脉滴注或静脉注射，一日0.752g。纤维蛋白与血小板03 止血药物中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）27在按摩、宫缩剂、止血药物处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的

14、熟练程度选用手术方法进行治疗。宫腔阴道填塞术1开腹3子宫切除4介入204 手术治疗中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）28阴道分娩水囊填塞经阴道放置时，大致估计宫腔容量宫内无胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口。注入无菌生理盐水250-300ml，不能用空气或二氧化碳适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷29水囊填塞30宫腔填塞术宫腔纱条填塞法宫腔水囊压迫法中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），

15、中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）313233阴道内填塞纱布34末端引流口接引流袋以监测宫腔内出血，冲洗引流管内的凝血块以保持通畅。监护生命体征、宫底高度、阴道出血量，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素。放置24小时取出，备血及应用宫缩剂，取出阴道内的填塞物，放出球囊内的液体，轻轻将球囊取出，取出后观察阴道出血量。 填塞后管理35针对软产道损伤的处理：充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤；缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm 处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉；发现血肿

16、尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（2448 h后取出） 。注意出血量估计对因处理（软产道损伤）中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）36胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂(如欣母沛)。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生（流产儿胎盘处理问题）。胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘植入：人工剥离困难伴出血者，结合孕产史者应考虑胎盘植入，操作？

17、鉴别，应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。对因处理（胎盘因素）中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）37一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1、血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（5075）109/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50109/L以上。 2、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因

18、子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为1015 ml/kg 3、冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。 4、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量） 总之：补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。对因处理（凝血功能障碍）中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9

19、）38剖宫产术中及术后出血预防措施术前评估：针对不同的高危因素作出相应的预案（头盆不称、多胎、巨大儿、手术史-前置胎盘、胎盘早剥、多孕多产等）医患沟通止血技能培训、掌握 术中减少出血意识（小于1000ml) 术前准备工作：人员、器械、药物（产后抢救包）、求助 术后大出血：原因分析、提前一步、子宫切除、转诊（宫颈钳夹、填塞、腹部加压等）39一般处理抗休克抗凝（输血制品） 止血强宫缩、七步法剖宫产产后出血处理流程40一般处理求助（指挥、医患沟通）麻醉管理:颈内静脉穿刺、麻醉方式、生命体征管理、氧饱和度 化验：血全套、试管法凝血时间、血气等血制品准备 必要时启动重症监护技术41止血-强宫缩宫缩剂使用

20、：预防比治疗效果好 卡孕栓：切皮时 欣母沛:高危因素者胎儿娩出后立即使用 卡贝缩宫素米索前列醇42止血7步法 缩窄缝合子宫海曼式缝合捆绑术宫腔填塞下段环形捆扎子宫动脉结扎止血带捆扎子宫下段子宫切除 宫腔填塞43 位置尽可能低，尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上方；有效扎后子宫切口基本不出血，但应重点观察阴道有无流血；时间限制不严格；子宫下段捆扎控制出血量，为后续治疗赢得时间第一步：止血带捆扎子宫下段44第二步：缩窄缝合 单纯8字缝合（腔内、表面）子宫下段垂直平行缝合 子宫下段垂直环形缝合45第二步：缩窄缝合-子宫下段垂直平行缝合适应症：适合前置胎盘的子宫下段出血 方法：下推膀胱，充分暴露子宫下段

21、。 于宫颈内口上2-3cm、侧缘内2-3cm前壁进针穿过宫 腔达到后壁对应位置进针、不穿透后壁，只在后壁 肌层中行走向上2-3cm出针入宫腔、在子宫切口下 2-3cm由宫腔向前壁出针。 同法缝合另一侧，左右两侧平行，分别打结。46缩窄缝合子宫下段垂直平行缝合术47第二步：缩窄缝合-子宫下段垂直环形缝合 适应症： 适合中央型前置胎盘，靠近宫颈内口前 后壁均有出血，面积较大。 方法：用1号微乔线由宫腔内左侧宫颈内口上约3 点处进针，不穿透肌层约2cm出针后打结， 不剪线留尾。 连续缝合垂直于宫颈内口后壁在肌层中行走 向上2-3cm出针入宫腔，拉紧线。 同法连续缝合数针由左至右，再绕至前壁， 同法缝

22、合前壁子宫下段。48第二步：缩窄缝合-子宫下段垂直环形缝合注意事项： 下推膀胱、充分暴露子宫下段。子宫后壁压 肠板排肠。 凶险性前置胎盘，有剖宫产史，前壁疤痕较 薄，膀胱推开了可缝合穿透肌层。 缝合一周，缝合拉线时注意探查宫颈口的宽 度，以可通过1指松为宜，以免日后宫腔积 血。49第三步-双侧子宫动脉上行支结扎术适应症：子宫收缩乏力及胎盘粘连创面出血 方法：方法： 下推膀胱，于子宫下段横切口左侧 顶端下、内2cm处，予以1号微乔 线从前向后穿过子宫肌层，再由后 向前穿过子宫侧缘静脉从最外面的 无血管区出针打结。结扎右侧子宫 动脉上行支采用相反的步骤，即进 针先从阔韧带处由前向后，然后再 进入后

23、壁肌层，穿透肌层达子宫前 壁，在切口下方出针、打结。 5051第四步-子宫海曼式缝合术适应症：宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后 出血，子宫按摩、缩宫剂无效并有可能子宫切除患 者机理：对子宫血管和肌肉施加连续垂直压力，纵向压迫使 子宫处于被动压迫状态，关闭血窦。绑带压迫作用， 阻止子宫血管由子宫侧缘向子宫中央的血流分布， 达到迅速止血目的方法： 将子宫托出腹腔，将子宫 三等份，使用捆绑线从子 宫前壁切口上2cm与子宫 1/3交界处进针，穿透前 后壁，于子宫底部打结。 同法处理另一处。缝合过 程中助手始终维持双手压 迫子宫。52第四步-子宫海曼式缝合术注意事项：用两手前后壁加压压迫子宫，观察

24、出血量是否减少，估计此法成功可能性。 缝合过程中，始终由助手由助手维持双手压 迫子宫。 此法并非由缝线拽拉后压迫子宫止血，而是 由手法压迫子宫止血后，由缝线固定其体积 和位置。 观察宫腔出血情况，如仍有出血，进行下一 步。53 Hayman缝合术（改良）54第五步-宫腔填塞适用症：子宫缩乏力引起的产后出血，宫缩剂治疗无效， 通过压迫胎盘剥离面止血。方法： 将碘纺纱布自一侧角部开始 自上而下、自左至右依次填 塞宫腔，另一端宫颈处自下 而上填塞，汇合于子宫切口 处，填塞应紧密，避免死腔 和空隙。纱布24-48小时 取出。55第五步-宫腔填塞注意事项：填塞应紧而均匀，不留空隙，填塞术中及术后均应配合

25、缩宫剂 缝合切口避免缝到纱条，引起取出困难。术后有发生感染风险，取出纱条后可能再次出血 填塞操作较前3种操作费时、技术要求高，如填塞不 紧，可能加重出血子宫捆绑术增加了宫腔的紧塞性，减少了纱布填塞不 紧引起隐匿性出血机会，因此建议对顽固性宫缩乏力 出血捆绑术后再行填塞术565758第六步-子宫下段环形捆扎适用症：止血带放松、或者宫腔填塞后宫腔仍有少量活动性出血患者。方法： 用1号微乔线经阔韧 带下方无血管区由前 向后进针，对侧由后 向前进针，避开肠管， 收紧微乔线，于子宫 前壁下段尽可能低位 置打结。注意：直接采用是否会影响恶露排出，宫颈管粘连？因此建议宫腔填塞后使用。59 位置尽可能低，尤其

26、是从阔韧带无血管区的最低点进针，打结前尽可能从后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方；有效扎后子宫切口和阴道口均不出血；等待线被吸收；第六步-子宫下段环形捆扎60第七步-子宫切除术经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全或全子宫切除术。指征：（1）出血量2000ml；（2）病人出现休克；（3）保守治疗失败。（一）适应证1、子宫收缩乏力出血：（1）宫缩乏力，经保守治疗难以奏效。（2）短期内迅速大量失血导致休克、DIC等产科并发症，不不及实施其它措施，应果断行子宫切除术。2、胎盘因素引起出血（1）穿透性胎盘植入、完全性胎盘植入面积1/2。（2）作楔形切除术后仍出血不止。（3）胎盘早剥，发生

27、严重子宫卒中也应果断行子宫切除术3、DIC：（1）羊水栓塞；（2）重症胎盘早剥伴持续出血。（3）产后出血并发DIC。61（1）输血策略：提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆（FFP），预防性输注血小板（BPC），补充纤维蛋白原及冷沉淀。不必等待凝血功能检查结果。（2）输血方案：RBC：FFP：BPC为1：1：1的比例，如10U红细胞+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板。（3）当输入RBC35U后，应及时使用新鲜冰冻血浆（FFP）。输液输血抗休克抗凝62输液输血抗休克抗凝（4）大量输血时，应输入12治疗量血小板，使血小板提升到75109/L。（5）如纤维蛋白原下降，补充冷沉

28、淀及纤维蛋白原，使其含量1.0g/L。（6）每12小时，动态监测凝血功能变化，调整补充各种凝血因子。63输血输液抗休克抗凝治疗试管法凝血时间测定：6-12分钟 1）6min内凝固，纤维蛋白原在1.5g/L以上； 2）超过6 min不凝固，但在30min内凝固，纤维蛋白原在1.0 1.5g/L； 3）超过30min不凝，纤维蛋白原1.0g/L。64产后出血防治流程图：6566准确估计失血量诊断要有预见性处理永远要提前一步阶梯式抢救成功关键产后出血抢救67时间病情处理9：00急诊宫口6cm监测生命体征、沟通分娩方式、做好相关检查B超、抽血、填写产后出血评估单9：30宫口10cm人员准备、做好接生准

29、备、检查所有相关检查报告备血、定好血源、建立静脉通道2根、做好产后出血的抢救准备10:07分娩第一个胎儿，2.5kg放聚血盆、固定腹部10：22人工破膜10:50催产素2.5U点滴11:05分娩第二个胎儿，3.0kg缩宫素10u肌肉注射、20ug静脉点滴、按摩子宫。导尿病例分享1、产后出血案例（双胎妊娠，孕39周，G2P1）68时间病情处理11:35胎盘未剥离人工剥离胎盘，胎盘完整。欣母沛250Uim11:40子宫收缩差阴道出血400ml双合诊按摩子宫开通第二根静脉通道、补液吸氧心电监测抽血向家属沟通病情呼叫抢救小组检查子宫收缩情况按摩子宫检查软产道裂伤情况阴道分娩出血案例69时间病情处理11:50阴道出血共600ml欣母沛250Uim与家属沟通子宫填塞球囊止血阴道填塞4米长纱条12:00