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文档简介

1、表5化妆品行政许可变更申请表 产品中文名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1.本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。 网址：HTTP：/WWW.SFDA.GOV.CN2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。5.表中所有项目均指已获国家食品药品监督管理局或卫生部批准的卫生许可批件中载明的相应内容。6.申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。产品名称产品检验受理 编号生产企业名 称地 址联系电话联系人在华申报责任 单位名 称地 址传 真邮 编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号有

2、效 期截至 年 月 日原批准文号有 效 期截至 年 月 日所附资料及证明清单： 1.化妆品行政许可变更申请表 2.化妆品行政许可批件（备案凭证）原件 3.代理申报的，应提交已经备案的行政许可在华申报责任单位授权书复印件及营业执照复印件并加盖公章 4.具体变更事项还应提供的其他资料保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合化妆品卫生规范要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日承 诺 书本在华申报责任单位在此郑重声明，我单位理解化妆品行政许可申报受理规定中关于应当按照国家有关法律、法规、标准和规范的要求申报化妆品行政许可，对申报资料负责并承担相应的法律责任的要求。我单位对所申报的内容和所附资料进行审核并承诺提交的申报资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合化妆品卫生规范要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 在华申报责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：代理申报

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