大连机场事件应急救援案例分析与解读

1、大连机场“824”事件应急救援案例分析与解读熊康昊 博士目 录 应急处置基本情况 分析与解读1事件基本情况1. 事件基本情况2时间：8月24日地点：大连周水子国际机场涉及航空器： 国航CA152航班，预计17:35落地； 东航MU5642航班，预计17:21落地； 天津航空GS6500航班，预计17:18落地。目 录 3事件基本情况应急处置基本情况分析与解读2. 应急处置基本情况417:06，国航CA152航班进入大连区域后，由于操作系统故障，导致水平安定面不工作，请求地面消防、救护车待命，需要现场做全面准备。大连机场现场运营指挥中心运行指挥室启动集结待命程序，通知消防队“CA152航班存在冲

2、出跑道的危险，请注意从西向东在机坪尾随飞机滑行，不要占用主滑。”2. 应急处置基本情况5到位后，消防指挥官看到空中一架飞机（实际为最先预达的天津航空GS6500航班）即将降落。消防指挥官要求通讯员再次询问现场指挥中心“是否尾随这架飞机？”。通讯员则询问现场“用不用尾随飞机滑行？”现场指挥中心答复“尾随”。消防指挥官得到答复后发出指令，两辆消防车进入跑道尾随GS6500航班飞机。2. 应急处置基本情况6塔台管制员发现后，担心间隔不足，命令东航MU5642航班飞机在560米高度终止进近复飞。17:33，国航CA152航班正常落地。现场运行指挥室请示塔台后解除应急程序。目 录 7事件基本情况应急处置

3、基本情况分析与解读3. 分析与解读8（1）处置问题解读（2）经验与教训（3）进一步的讨论（1）处置问题解读9集结地点命令错误 大连机场在预案中规定：当使用10号跑道，集结地点在“南航机库门通道西侧”；使用28号跑道时在“31号机位”；当时，航空器起降使用的是10号跑道，按照预案应在“南航机库门通道西侧”集结；现场指挥中心第一次通知集结点在“31号机位”，指令错误；第二次通知集结地点在东机坪“南航机库门通道西侧”，造成应急救援车辆行驶混乱。（1）处置问题解读10救援命令混乱 根据208号令，此次CA152航班水平安定面不工作，属于航空器空中故障，按照要求，指令应为“集结待命”，在指定地点集结即可

4、。 但是，现场指挥第一次下达“集结待命”后，第二次下达了消防车尾随指令；第二次指令导致应急救援等级升级为“紧急出动”，而不是“集结待命”，造成消防队得到跟随航空器的指令。解读与讨论： 现场指挥通知消防队“CA152航班存在冲出跑道的危险，请注意从西向东在机坪尾随飞机滑行，不要占用主滑。”这个指令是“集结待命”还是“紧急出动”？（1）处置问题解读11信息沟通出现重大失误 消防指挥官发现一架飞机即将降落，要求通讯员再次询问现场指挥中心“是否尾随这架飞机？”。通讯员则只询问现场“用不用尾随飞机滑行？”现场指挥中心答复“尾随”。解读与讨论： 消防指挥官要求通讯员再次询问现场“是否尾随这架飞机？”里面应

5、该包含两层意思：一是，是否是这架飞机需要救援？二是，是否尾随。通讯员只传递了“是否尾随”，而现场指挥中心并未根据现场情况，进一步核实，盲目下达指令，致使“跟错飞机”一系列的信息传递失误是导致消防指挥官发出消防车驶入跑道指令的重要原因（1）处置问题解读12未按照防止跑道侵入程序规定程序执行；相关人员能力不足 按照预案要求：应急救援车辆、人员需要驶入运行中的跑道、滑行道和航空器起降的安全区域时，应通过现场运营指挥中心征得大连空管局塔台管制室的许可，方可进入上述区域。解读与讨论： 现场运营指挥中心、消防护卫中心，未严格按照预案执行，没有按要求请示塔台消防指挥员临战状态下能力不足，缺乏沉着冷静，战斗决

6、心草率3. 分析与解读13（1）处置问题解读（2）经验与教训（3）进一步的讨论（2）经验与教训14法规与预案培训落实严重不到位，参与应急救援的关键岗位对相关法规和预案内容（救援指令、进入跑道程序）不熟悉指挥中心又一次成为“灯下黑”，指令错误、混乱，用语不准确日常培训与演练不到位预案要求“紧急状态时，150兆无线对讲10频道用于应急救援指挥工作”，但在实际救援中，没有得到有效使用，现场救援多数使用有线固定电话、值班红机和个人移动电话，造成信息延迟，同时也得不到其他单位监管。证明，在日常培训演练中，此项条目未得到落实。指挥中心、消防指挥官等人员遂行应急能力实在堪忧（2）经验与教训15建议：根源出在应急准备 救援术语标准化现场指挥中心指挥员能力亟需加强机场各救援单位一定要严格按照208号令要求，恪尽职责，做好培训和演练工作（培训是最大短板，演练效果堪忧）评估检查（“灯下黑”/应急体制）3. 分析与解读16（1）处置问题解读（2）经验与教训（3）进一步的讨论更进一步的讨论17出现此