急性左心衰竭血管活性药物应用

1、急性左心衰竭血管活性药物应用急性心衰的定义 急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。包括： 慢性心衰的急性发作和加重：最常见 急性发作与加重的右心衰竭 非心脏原因所致的急性左心功能障碍 急性左侧心力衰竭最为常见，可表现为急性肺水肿和心源性休克。 急性右侧心力衰竭较少见，多由大面积肺栓塞所致或见于右室心梗，可表现为急性肺心病。急性心衰的定义急性心衰的血流动力学分类根据患者的血流动力学，急性心衰分为： 压力或容量负荷过重 肺或体循环充血，常由慢性高血压急性加重触发 低心排血量 低血压、肾功能不全、休克 既有负荷过重又有低心排出量 强调对急性心衰患者评估体循环灌

2、注和容量状态急性心衰的严重程度分级确定急性心衰病情严重程度： 有助于作出危险分层和预后评估 有助于决定采取的救治措施及其强度常用方法： Killip分级：用于急性心梗后心衰 Forrester分级：须血流动力学数据 临床程度分级：皮肤的干湿冷暖和 肺部是否有湿啰音 I级：心指数 CI2.2L/(minm2) ， 肺毛细血管楔压 PCMP2.4kPa(18mmHg) II级：CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg) 级：CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg) IV级：CI2.2L/(minm2)，PCMP2.4kPa(18mmHg) Forr

3、ester分级急性心衰的临床程度分级 级：皮肤干暖，无肺部啰音 级：皮肤湿暖，肺部有啰音 级：皮肤干冷伴肺部啰音 级：皮肤湿冷伴肺部啰音 上述四个分级大致可以和 Forrester分级一一对应， 自至级急性心衰的临床程度分级皮肤的干湿暖冷 评估末梢循环和组织脏器灌 注状况 肺部啰音 评估是否存在肺淤血或肺水肿 间接反映左心室收缩功能障碍临床意义：根据判断在心衰治疗过程中优先使用 正性肌力药以减轻肺水肿 血管活性药以改善末梢循环障碍 急性心衰的药物治疗突破传统的“强心、利尿、扩血管”观念重视患者的血流动力学特征明确是负荷过重还是低心排血量或二者兼有急性心衰的常用药物血管扩张剂 硝酸酯、硝普钠、硝

4、酸甘油正性肌力药 洋地黄类、儿茶酚胺类、 磷酸二酯酶抑制剂利 尿 剂 呋塞米、托拉塞米新 药 奈西立肽、左西孟旦血管扩张剂应用指征：应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压110mmHg 可安全使用收缩压 90-110mmHg之间 应谨慎使用收缩压90mmHg 禁用硝酸甘油：起始量5-10ug/min 每5-10min增加5-10ug/min 最大量100-200ug/min 使平均动脉压下降10mmHg 但收缩压不低于90mmHg硝酸酯类药物 急性心衰时，在不减少每搏心输出量和不增加心肌耗氧量情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合症伴心衰（推荐类 证据C级）

5、硝普钠适用于：严重心衰原有后负荷增加如高血压心衰、二尖瓣反流伴有心源性休克 （推荐类 证据C级）硝普钠：起始量0.3ug/（kg.min)静脉滴注 缓慢加量至1ug/（kg.min) 再到5ug（kg.min） 最大量300ug/min 需监测血压、血浆氰化物浓度一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类-IIA类二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺（多巴胺） 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农） 钙增敏剂 左西孟旦正性肌力药物的种类1.主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时 可考虑使用静脉正性肌力药物如多巴胺、多巴酚 丁胺和米力农

6、有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病 由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能2.对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值3.对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降 考虑进行更积极的静脉治疗 多巴酚丁胺需要-受体以发挥其正性肌力作用而 米力农不需要 对已接受-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑 米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应 正性肌力药此类药物使用需要权衡利弊 多数正性肌力药物能增加心肌耗氧量 并可诱发有害或促进有害的病理生理过程是否用药不仅取决于血压 还要评估有无低心排量和低灌注、高心室充盈 一旦症状好转，尽早减量或停用 高血压引起的急性心衰 不宜

7、用正性肌力药（降压、扩管、利尿） 没有支气管痉挛情况下 不宜用氨茶碱 增加心率 心律失常 血压正常，无低灌注征象的急性心衰者 不宜用正性肌力药（ 推荐，B级）正性肌力药 西地兰： 常用量0.4-0.8mg 、稀释后缓慢静脉注射 每2-4小时后可再给予 24小时总量1-1.6mg洋地黄多巴胺： 小剂量 5ug/kg/min 受体（+）缩血管 升压 起始3-5ug/kg.min，可增加至20ug/kg.min以上多巴酚丁胺： 起始剂量2-3ug/kg.min、最大剂量20ug/kg.min多巴胺 多巴酚丁胺利尿剂 呋塞米适用于伴有肺淤血以及容量负荷过重者能减轻肺淤血，缓解呼吸困难呋塞米:静注20-40mg，2分钟内缓慢静推。 后静脉滴注5-40mg/h米力农用法与用量(一)静脉负荷量：应先按20ug/kg-30ug/kg（1mg-1.5mg/50kg） 计算，缓慢静脉注射10分钟静脉维持量：每天静脉持续滴注或24小时静脉泵入， 以静脉滴注 剂量为（27-54mg/50kg），7至14天左西孟旦：起始剂量、12-24ug/10min 静脉滴注、 持续用药、6-24/h 最大剂量、0.2ug/kg/min钙增敏剂反应良好病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARB，B阻滞剂扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂正性肌力药物多巴胺 米力农 左