痉挛的评定与治疗进展

1、单击此处添加副标题痉挛的评定与治疗进展内容痉挛的评定痉挛的概念痉挛的神经生理机制 成人痉挛常用评定量表痉挛的治疗治疗目的治疗原则治疗方法痉挛的定义痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合症的表现之一。 目前国际上普遍采用的痉挛定义（ Lance，1980）A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks,

2、 resulting from hyper-excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndromeLance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980 新的定义Disordered sensori-motor control,

3、 resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles. Pandyan et al, 2004“由于上运动神经元损伤导致的感觉运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动”临床上所指的痉挛检查者被动牵拉肌群诱发肌肉张力增加的主观感受不同疾病痉挛发生模式Traumatic brain injury (TBI) Multiple Sclerosis (MS)Spinal cord Injury (SCI)

4、全身性局部性节段性上运动神经元综合症表现阳性症状(positive symptom)肌张力增高腱反射增强阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放(病理反射)Babinski 征共同(协同)运动模式（mass synergy patterns）共同(协同)运动 （synergy）活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体（同侧）都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢：举起手臂时最常见到屈曲共同运动伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到屈曲/伸展共同运动上肢屈曲共同运动肩胛骨内收(回缩)、上提肩关节后伸、外展、外旋肘关节屈曲前臂旋前（后）腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前上肢伸展

5、共同运动肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指坐位时手伸向两膝之间下肢共同运动下肢伸展共同运动髋关节内收、内旋膝关节伸踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝跖屈、内翻上运动神经元综合症表现阴性症状(negative symptom)手指的精细动作减少肌肉无力运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化僵硬（stiffness）挛缩(contracture)纤维化(fibrosis)肌肉萎缩(atrophy)对患者来说，阴性症状的改善更为重要 痉挛的评定临床评定实验室评定痉挛的评定目的了解有无痉挛了解痉挛的程度为治疗提供客观依据（是否需

6、要治疗）了解治疗效果14痉挛的评定方法观察定性方便主观评定量表评定定量可重复主观实验室检查定量客观需要设备成年人痉挛常用评定量表 肌张力临床分级 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应 OSullivan SB, Schmitz JT. Physical Rehabilitation: Assessment and Rehabilitation (3rd ed). F.A.Davis, 1994,97-110.改良Ashworth痉挛

7、量表 （Modified Ashworth Scale， MAS） 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住” 感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability o

8、f a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.18综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛Penn痉挛频率量表 （Spa

9、sm Frequency Scale）0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次3分 每小时痉挛出现1次以上4分 每小时痉挛出现10次以上Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554. 每天痉挛频率量表 0 无痉挛 1 每天有1次痉挛 2 每天有1-5次痉挛 3 每天有5-9次痉挛 4 每天有10次以上痉挛21髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone R

10、ating)0. 肌张力不增加1. 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452. 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453. 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454. 需要2个人才能将髋关节外展到45Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.视觉类比评定（visual analog scale, VAS）0分肌张力极度降低（软瘫）10分肌张力极度增高（僵

11、硬）几种痉挛量表的信度比较研究对象住院脑卒中偏瘫患者56例男38例，女28例年龄53.229.9y左侧偏瘫20例，右侧偏瘫36例发病时间0.5-5m几种痉挛量表的信度比较研究方法2位评定员5种评定肌张力的量表评定患者患侧踝关节的肌张力量表临床肌张力分级（clinical muscle tone, CMT）Ashworth痉挛量表（Ashworth spasticity scale, ASS）改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale, MAS）综合痉挛量表（composite spasticity scale, CSS）视觉类比量表（visual analog

12、 scale, VAS）几种量表评定员之间信度比较CMT ASS MAS CSS VAS ICC 1.000 0.9559 0.9745 0.9355 0.9598 95%IC 1.00 0.90-0.98 0.945-0.988 0.861-0.971 0.913-0.982CMTASSMASCSSVAS痉挛的综合评定Brunnstrom 运动功能评定 Fugl-Meyer评定量表 Rivermead 运动指数 手精细功能评测九柱孔检查日常生活活动评定 Barthel指数 改良Barthel指数 （简体中文版）28痉挛的实验室评定：评定方法神经电生理检查肌电图技术表面肌电图生物力学技术钟摆试

13、验步态分析29痉挛的神经电生理检查H-反射：1918，Hoffman介绍亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位 （H-reflex）短潜伏期动作电位（M response）F波反应超极量刺激痉挛患者H反射波幅增强M波时限和波幅增加 Hmax/Mmax 比：明显增加牵张反射阈值：明显降低30表面肌电图评定痉挛1.6-0.6-0.4-0.20.00.20.40.60.81.01.21.499990time ms0.4-2.4-2.2-2.0-1.8-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.00.299990痉挛的生物力学技术钟摆试验 （Pendulum test

14、）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痉挛评定方法受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动钟摆试验痉挛的步态分析（gait analysis）利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响步态分析系统体表肌电图摄像机测力板（台）标记物（球）步态周期中的关节活动步态周期中的肌电活动痉挛评定中的注意事项使用通用的量表统一标准不要随意修改了解量表的应用范畴适应对象效度(validity)信度(reliability)同时注重功能及ADL的评定处理时与患者的功能相结合痉挛评

15、定中的注意事项痉挛并非都是不利的（negative effect）痉挛的有利方面利用痉挛完成体位转移有助于维持肌张力具有一定的预防作用（？）骨质疏松深静脉栓塞静脉回流痉挛的治疗01治疗目的02治疗原则03治疗方法04处理程序9:16痉挛治疗目的改善功能预防并发症缓解疼痛便于护理治疗原则早期介入预防为主综合治疗单一的治疗未必有效因人而异以病人功能状态为指导单从是否有痉挛不能决定治疗以小组工作方式神经科医师，康复医师，骨科医师，物理治疗师，作业治疗师，支具矫形器师之间的协作治疗方法无需治疗减少外部痉挛诱因非药物治疗物理治疗支具、夹板中医治疗药物治疗口服药物神经阻滞/BTX注射鞘内注射手术治疗体位放

16、置良姿位(positioning)抗痉挛位仰卧位上肢伸展位下肢屈曲位侧卧位健侧患侧体位治疗（床边）半卧位床头柜及食物放在患侧44体位治疗：从患侧接近患者体位治疗：坐位坐在椅子上/轮椅上支具手功能位支具足托中医按摩（抑制性）缓慢、柔和向心性针灸双向调节双侧取穴神经发育疗法概念把神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到治疗脑损伤和周围神经损伤后运动功能障碍的康复治疗方法神经发育疗法基本组成Brunnstrom技术Bobath技术Rood技术Kabat-Knott-Voss（PNF）技术强制性使用疗法(Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)限制使用健

17、侧上肢强制性使用患侧上肢脑卒中偏瘫患者燕铁斌.强制性运动疗法:脑损伤康复治疗新方法.中国康复医学杂志,2000;强制性使用疗法（CIMT）限制使用健侧方法:包扎夹板限制时间:90% / 日，1014天 强制性使用疗法（CIMT）每天在治疗师的监督下，训练6-8小时，训练因人而异（“Shaping” therapy）在每天的ADL训练中强制使用数小时 (每天 90%的时间一般训练，10-15天)器械及设备卧位双下肢主动、被动、抗阻力活动持续性被动活动（CPM）肢体淋巴循环治疗仪主机手托 手指感应器电极神经肌肉电刺激电刺激前电刺激后电子脚托电极主机腳踏开关使用前两星期后治疗中妙纳（脑与脊髓）脊舒（

18、脊髓）口服药物何时使用轻度痉挛：是否需要用药?严重痉挛：药物可能无效（局部治疗） 中度痉挛：最有可能受益治疗作用和副作用之间权衡局部注射药肉毒毒素A (BTXA)适应证其他方法无效中重度痉挛(Ashorth分级2级或以上)影响疗效的因素部位：定位剂量：足量位点：适度电脑中频电刺激水平定位：运动点痉挛机注射技术Stim plus垂直定位:神经肌肉接头盲打：分层注射鞘内注射用计量泵（机械泵，电子泵）导入药物（巴氯芬）剂量为口服的1%适用于：严重痉挛伴剧烈疼痛患者主要副作用药物过量致呼吸抑制 手术治疗适应证以上方法均无效只有手术才可以缓解痉挛手术方法无需治疗减少外部痉挛诱因非药物治疗药物治疗手术治疗药物治疗预防发生压疮便秘泌尿道感染疼痛合并骨折关节疼痛体位放置支具仪器及设备物理因子CPM神经发育疗法强制性使用痉挛处理程序和方法口服药物妙纳脊舒安定注射神经阻滞BTX注射鞘内注射牵张反射:自主抑制(Autogenic Inhibition)肌肉牵张 （Ia 传入） （） 传出肌肉收缩