中医执业医师中医诊断学教材笔记按诊

1、中医执业医师中医诊疗学教材笔记：按诊第一节按诊的手法按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。触法：是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以认识肌肤的凉热、润燥等情况。摸法：是以手指稍使劲寻抚局部，探明有无疼痛以及肿物的形态、大小，以辨病位及虚实。按法：是以重手按压或推寻局部，如胸腹、肿物部位，认识深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小、活动程度、性质等，辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。叩法：是医生用手叩击病人身体某部来诊查疾病的方法。第二节按诊的内容按虚里：虚里位于4、5胁间，心尖波动处，为诸脉之所宗。按虚里可测宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤以危急病寸口脉难凭时，诊虚里更有诊疗价值。正常情况下，虚

2、里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约22.5厘米，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人之象。虚里搏动微弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝之候。按胁部：按胁部主假如认识肝胆疾病。胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按多为血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意清除肝癌;疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。按脘部：按脘部主假如诊察胃腑病证。脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多因实邪聚结胃脘所致;按之濡软而无痛者属虚证，多因胃腑衰弱所致。按腹部：辨鼓胀：腹部高度胀大

3、，如鼓之状者，称为膨胀。鼓胀在鉴识为水鼓或气鼓时，临床上主假如经过按诊。详细方法是：两手分置于腹部两侧相对地点，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓;一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如鼓之膨膨然者，为气鼓。肥胖之人，腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病症表现者，不属病态。辨聚集：聚集是指腹内的包块。包块推之不移，痛有定处，称为积，也称症积，属血分病;若肿块可移，聚散不定者，为聚，也称瘕聚，病属气分。脉诊，是医生用手切按患者动脉，根据脉象来认识病情，鉴识病证的诊察方法。脉学著作主要有：晋代王叔和著脉经，确定了二十四脉，是最早的脉学专著。张景岳著景岳全书，祥论脉神、正脉

4、十六部、脉之常变、脉症从舍等。李时珍著濒湖脉学，载二十六脉。李士材著诊家正眼，增定二十八脉。第一节诊脉概括一、脉诊原理脉象是指脉动应指的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利随和血盈亏直接相关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器心脏搏动是形成脉象的动力，脉象的至数与心的搏动频次、节律相应。脉为气血运行之通道，并有拘束和推进血流的作用，直接影响脉象。(二)气学是形成脉象的物质基础血充盈于脉道，直接关系到脉象的大小;气是推动血液运行的动力，心的搏动也靠气的调节，因此，气与血是脉象形成的物质基础。(三)其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，司呼吸，朝百脉，有助于血的运行;脾胃为气血生化之源，脾统血而

5、控制血液在脉中运行;肝藏血，贮血和调节血液，肝又能调畅气机;肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的形成相关。一、诊脉部位(一)三部九候诊法素问三部九候诊法，又称遍诊法。分为上(头)、中(手)、下(足)三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。(二)人迎寸口诊法人迎寸口诊法见于内经，是经过诊人迎、寸口两部脉象并互相参照，进行剖析的一种诊法。人迎主要反应体表的情况，寸口主要反应内脏的情况。(三)仲景三部诊法仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。(四)寸口诊法寸口部位：是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉(挠动脉)，又称气口、脉口。独取寸口脉诊病的原理：一是寸口位于手太阴

6、肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，能够反应胃气的强弱。二是肺朝百脉，脏腑气血变化能经过肺经反应于寸口。三是寸口处部位固定且诊脉方便。寸口分候脏腑：左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾胃，左右尺候肾。三、诊脉方法(一)时间诊脉时间以清早(平旦)未起床、未进食时最正确。因为该时机体气血平和，内外环境平定，该时的脉象能比较真切地反应生理病理情况。(二)体位诊脉时病人的正确体位是正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。(三)指法选指：医生诊脉时选择食指、中指和无名指。手指呈弓形，以指目取脉。布指：三指平齐，中指定关，食指定寸，无名指定尺，布指疏密适度运指：指切脉时运用指力的轻重、挪移及

7、布指变化以体察脉象。常用的指法有：举法：手指用较轻的力取脉，称浮取。按法：手指用较重的力取脉，称沉取。寻法：手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，搜寻最显然的脉动部位，调节合适的指力以取脉。总按：三指同时使劲诊脉，总体鉴识脉象。单诊：用一指诊察寸关尺的某一部脉象。(四)平息平息，是指医生诊脉时呼吸沉静、调匀，以便以息计算脉数。(五)五十动四、脉象要素脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，该形象(脉象)可分解为脉位、至数、长度、宽度、力度、流畅度、紧张度、平均度8个方面，即8个脉象要素。脉位：脉搏跳动展现部位的深浅，如浮、沉。脉次：脉搏的至数和节律。如迟、数。如促、结、代。脉形：脉搏跳动的形态，如大小、软硬

8、等。脉势：指脉搏跳动的强弱、流畅程度等。第二节正常脉象一、正常脉象的特点正常脉象特点：一息四五至，不浮不沉，不大不小，冷静缓和，流畅有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。可将这些特点归纳为有胃、有神、有根。有胃：指脉象不浮不沉，不快不慢,不强不弱，往来冷静，节律一致。脉之胃气反应了脾胃功能的盛衰和营养状况。有神：指脉象应指轻柔有力，脉律齐整。反应机体血气充盈，心神健旺。有根：指尺脉有力，沉取不绝。反应肾气充分。二、脉象的生理变异脉象受年纪、性别、形体、生活起居、精神态志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。四季平脉春弦、夏钩(洪)、秋毛(浮)、冬石(沉)的生理变化特点。挠动解剖地点异样

9、而出现的脉象变异。如斜飞脉，寸口不见脉搏，从尺部斜向手背。再如反关脉，脉象出现于寸口背侧。第三节病理脉象一、常有脉象(一)浮脉脉象特点：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。临床意义：主表证。瘦人见浮脉、夏秋季节脉偏浮，不属病脉。相类脉散脉脉象特点：浮大无根、节律不齐。临床意义：元气耗散，脏腑精气欲绝。芤脉脉象特点：浮大中空，如按葱管。临床意义：多见于失血、伤阴。革脉脉象特点：浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。临床意义：主亡血、失精、半产、漏下。(二)沉脉脉象特点：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。临床意义：主里证。别的肥胖者、冬季脉亦偏沉。别的，两手六部脉象能沉细，但无病候，为六阴

10、脉，属正常脉象。相类脉伏脉脉象待征：重按推筋着骨始得。临床意义：主邪闭、厥病和痛极。牢脉脉象特点：沉而实大弦长。临床意义：阴寒内盛、疝气症瘕之实证。(三)迟脉脉象特点：脉动一息不足四至(一分钟不满60次)。临床意义：主寒证，亦见于邪热结聚之里实热证。相类脉缓脉脉象特点：缓脉的特点有二，一是脉来缓和、一息四至，属常脉。二是指脉势纵缓、缓怠无力，属病脉。临床意义：正常之缓脉，见于正常人，是脉有胃气的表现。病理之缓脉，主脾胃衰弱，也主湿病。(四)数脉1.脉象特点：脉来一息五至以上而不满七至(约每分钟脉跳90-130次)。临床意义：主热证、里虚证。别的，儿童脉较数，属正常脉。相类脉疾脉脉象特点：脉跳一

11、息七八至(140-160)。临床意义：主阳极阴竭，元气欲脱。(五)虚脉脉象特点：举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。临床意义：主虚证。多为气血两虚。(六)实脉脉象特点：脉来充盛，举按皆有力。为一切有力脉的总称。临床意义：主实证。若两手六部脉均实大，而无病候，为六阳脉，此属正常脉。(七)洪脉脉象特点：浮大有力、来盛去衰，如波涛汹涌。临床意义：主阳明气分热盛。别的，正常人夏季脉较洪。相类脉大脉脉象特点：脉体宽大，无汹涌之势。大脉的特点与洪脉相像，常洪大并称，但大脉无来盛去衰之感。临床意义：多见于健康人，或病进。长脉脉象特点：脉动应指范围较长，两头超过寸、关、尺。临床意义：主阳证、实证

12、、热证;亦见于正常人，示气血充盛。(八)细脉脉象特点：脉细如线、应指显然。临床意义：主气血两虚，亦主湿病。相类脉濡脉脉象特点：浮而细软。临床意义：主虚、湿困。弱脉脉象特点：极软而沉细。临床意义：主阳气虚衰，或气血俱衰。微脉脉象特点：极细极软、按之欲绝、若有若无。临床意义：主气血大虚，阳气衰微。短脉脉象特点：脉动应指范围较短，不足本位，只出现在寸部或关部，尺脉常不显。临床意义：主气病，包括气郁、气虚。(九)滑脉脉象特点：往来流畅，如盘走珠，应指圆滑。临床意义：主痰饮、食滞、实热证;亦见于青年人及妇人妊娠。相类脉动脉脉象特点：滑数有力，搏动部位短小，脉形如豆，多见于关部。临床意义：主惊慌、疼痛。(

13、十)涩脉脉象特点：往来晦涩不畅，脉力不匀，如轻刀刮竹。临床意义：主气滞血瘀、痰食内停、精伤血少。(十一)弦脉脉象特点：端直而长，如按琴弦。弦脉主假如脉紧张度增高，故应指挺直而劲急感。临床意义：主肝胆病、主痛、主痰饮。亦见于老年人，或春季。相类脉紧脉脉象特点：脉来绷急，如牵绳转索，按之左右弹指。临床意义：主实寒证、主痛、主宿食。(十二)结脉脉象特点：缓而时一止，止无定数。即脉率迟缓而有不规则的歇止。临床意义：主阴盛气结、寒痰血瘀。也见于气血衰弱。相像脉促脉脉象特点：数而时一止，止无定数。脉率快或快慢不定而有不规则的歇止。临床意义：主阳盛实热、气血痰食阻滞;亦见于脏气衰落。代脉脉象特点：脉来时一止

14、，止有定数，许久方还。即脉有规律的歇止，歇止的时间较长。临床意义：主脏气衰微、疼痛、惊慌、跌仆损害二、脉象鉴识(一)比类脉脉位类浮脉类的比较：浮脉轻取即得;芤脉浮大中空;濡脉浮而细软;洪脉浮大有力;革脉浮而弦，按之中空;散脉浮而散乱无根。沉脉类的比较：沉脉重按始得;伏脉更深于沉，紧贴于骨;牢脉沉而弦大;弱脉沉而细软。脉率类数脉类比较：数脉一息五至以上;疾脉一息七至以上;促脉数而时止;动脉滑数而短。迟脉类比较：迟脉一息三至;缓脉一息四至;结脉缓而时一止。脉宽度类宽大脉类比较：大脉脉体宽大;洪脉浮大有力，来盛去衰;实脉脉大有力，浮沉皆然;乳脉浮大中空;牢脉沉而弦大。细脉类比较：细脉脉细如线，应指显

15、然;微脉极细极软，若有若无;濡脉浮而细软;弱脉沉细而软。脉长度类长脉类比较：长脉脉动应指超逾三部;弦脉端直以长，如按琴弦;别的牢、洪、实脉亦有长脉的特点。短脉类比较：短脉脉动应指不及三部。脉力度类虚脉类比较：虚脉搏指无力或按之无根;濡脉浮细无力;弱脉沉细无力;微脉极细而无力，应指模糊;散脉浮散无根;芤脉浮大中空;革脉浮弦中空。实脉类比较：实脉三部举按长大有力;洪脉浮大有力，来盛去衰;长脉脉长超逾三部，脉力逊于洪、实;弦脉端直以长，应指紧张感，脉力不及洪、实。脉流畅度类流畅脉比较：滑脉往来流畅，如盘走珠;动脉短而滑数。不流畅脉比较：涩脉脉势艰难，往来不利;结、代脉缓而不利，脉有歇止。脉紧张度类紧

16、张度脉比较：弦脉如按琴弦;紧脉紧张度比弦脉更高;革脉浮弦而中空;牢脉沉弦实大。低紧张度脉比较：濡、弱、微、散、缓脉共同点是软而无力，不同点参照脉力类。脉平均度类脉律不匀脉比较：结脉缓而时一止，止无定数;代脉脉来时止，止有定数;促脉数而时一止，止无定数;散脉浮而无根，散乱无序;涩脉往来晦涩，三五不匀。(二)对举(略)三、相兼脉相兼脉的含义：由二种或二种以上单因素脉同时出现，复合组成的脉象，又称复合脉。常有相兼脉的主病规律：相兼脉的主病，往往是各样脉象的主病之和。浮紧脉：主表寒证、风寒痹疼痛。浮缓脉：主太阳中风证。浮数脉：主表热证。轻狂脉：主表证夹痰。沉迟脉：主里寒证。沉弦脉：主肝郁气滞，水饮内停。沉细数脉：主阴虚内热或血虚。沉涩脉：主血瘀，常有于阳虚而寒凝血瘀者。沉缓脉：主脾肾阳虚，水湿停留诸证。弦紧脉：主寒主痛，常有于寒凝肝脉、肝郁气滞、两胁作痛。弦数脉：主肝郁化火;肝胆湿热或肝阳上亢。弦滑数脉：主怒火夹痰、肝胆湿热、肝阳上亢、痰火内蕴。弦细脉：主肝肾阴虚、血虚肝郁、