Brugada综合征精品文档

1、Brugada综合征精品文档多形性室速尖端改变性室速(TdP)获得性长QT间期综合征家族性长QT间期综合征极短联律间期的TdPBrugada综合征短QT综合征致心律失常性右室心肌病儿茶酚胺敏感性多形性室速特发性多形性室速缺血、再灌注及心肌损伤所致的多形性室速交替性室速双向性室速特发性室颤特殊类型的恶性室性心律失常渊源1992年西班牙著名学者Brugada两兄弟报道了8例具有室颤或猝死病史、特殊心电图表现的患者，其临床检查、生化检查、超声心动图和血管造影均未发现有器质性心脏病，但心电图却表现为右束支传导阻滞和V1V3导联ST段抬高，QT间期正常，Brugada认为这是特发性室速的一种特殊类型，并

2、命名为Brugada综合征。 Brugada综合征概念Brugada综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以V1-3 ST段抬高，心脏构造正常、多形性室性心动过速、晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。目前认为BS是一个典型的电异质性疾病Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病，具有较为特征性的心电图 “三联征：右束支阻滞、右胸导联 ST抬高和T波倒置。编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或钙-钠交换电流的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学根底。 发病概况患者大多为男性，且以亚洲人为好发人群，东

3、南亚报道较多，发病年龄以40岁为顶峰，一局部患者有明显的晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。 在一些国家特别是东南亚国家，在所有的病例中，有报道与 BS ECG特征相联络的VF占特发性VF的20%-60%。在泰国东北部， BS的发病率高达40/100,000，是中青年男性中仅次于交通事故的第二位死亡原因。BS的临床情况BS的发病年龄在2-80岁之间，平均发病年龄在35-40岁之间，男性患者占绝对优势。该综合征所有的临床表现都归结为威胁生命的室性快速性心律失常的发作，猝死也可以是其首发和唯一的临床事件。诊断和预防威胁生命的室性快速性心律失常是治疗的主要目的。 临床表现 美国疾病控制预防中心的回忆分

4、析说明，与冠心病患者的猝死不同，具有Brugada综合征心电图特征的患者，其猝死大多发生在10PM至8AM之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤。 BS的心律失常事件回忆性分析结果说明： 夜间或休息时发病 73%表现为VF 27%表现为晕厥 发作前无须特殊的R-R序列 心律失常发作前有迷走神经功能增强， 发作后交感神经功能亢进。心电图特点 (1)心电图表现为右束支传导阻滞(RBBB)，合并V1至V2导联ST段抬高(0.1mV以上)。然而左胸前导联S波往往不宽，故RBBB有时并不典型，大多数患者电轴左偏，常常合并左前分支阻滞。(2)ST段抬高有两种形态

5、，一种为下斜型抬高，一种为鞍型抬高，一个病人可以同时出现这两种ST段改变，有学者认为下斜型ST段抬高患者更易发生心律失常，但目前尚未肯定。另外ST段抬高程度是否与心动过速发生有关也不太清楚。(3)虽然患者异常的心电图可以持续数十年，但随访研究发现，心电图有短暂的正常化，正常的心电图可以维持24个月，然后又变异常。心电图的这种变化与心率和电极位置无关。(4)QTc根本正常。ECG 特征ECG 特征ECG 特征ECG 特征ST段多变Brugada综合征的心电图分型一个经复苏的Brugada综合征病人的胸前导联心电图。注意几天内心电图的动态变化。3种形式都有。箭头所指为J波。左侧显示一个明确的1型B

6、rugada综合征心电图。出现2型和3型表现。 Brugada综合征心电图变化及诱发快速心律失常的机制 Brugada综合征ST段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚。右室心外膜动作电位形成过程中，一过性外向电流似能说明有关机制。 细胞电生理研究说明，心内膜和心外膜动作电位(AP)的形态截然不同，即心外膜动作电位复极过程表现为特殊的显著的“尖峰-圆隆形状，这一变化至少与3种离子流有关，即钠离子内向电位(INa)，一过性外向电流(Ito)和L型钙离子流(ICa)，心外膜存在Ito而心内膜那么无，这种差异使动作电位I相出现切迹，反映在心电图呈J波和J点抬高，而外膜细胞动作电位圆隆消失，动作电位时程缩

7、短，造成心内膜向心外膜方向形成跨壁电流，反映在心电图上那么为ST段抬高。由于右心室壁较薄，右心室心外膜AP对心电图的影响较左心室明显，因此往往在V1、V2导联出现ST段的改变。如上述，AP复极状况由多种离子决定，这些离子流的改变可以引起心肌不同部位的电位差，引起复极的明显离散，产生局部再兴奋，这种复极过程中的再兴奋是产生快速心律失常的发活力制或触发因素。自主神经的兴奋或抑制对ST段下降也有影响，如受体兴奋后L型LCa离子流加大，心外膜AP圆隆恢复，使与心内膜时限相近，内外膜动作电位差异变小，故ST段下降，而受体阻滞剂的作用那么相反，使ST段抬高，受体的兴奋与抑制也有相似的作用。另有学者通过晚电

8、位和体表心电图研究提出，右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁，迷走神经兴奋时这种延搁更为明显，这可能与Brugada综合征患者易于在夜间出现室颤有关。Brugada综合征有关的第一个基因。它与心脏Na+通道基因突变有关，在LQTS 3型SCN 5A基因的位置上，基因缺陷引起Na+通道恢复加速误义突变或Na+通道功能丧失插入或缺失突变。另一些Brugada综合征与SCN 5A基因无关，提示这种疾病与LQTS相似，具有基因多态性。分子生物学机制 分子生物学研究已经发现Brugada综合征的发生与钠通道基因突变有关，其发生部位在LQTS3型SCN5A基因位置上，但与长QT间期致尖端改变性室速的

9、基因缺陷不同，在R/W+T/W通道没有观察到持续的抗失活电流。因此，Brugada综合征与LQT诱发的室速具有不同的分子生物学根底。另据推测，除SCN5A外，还可能存在有其它基因突变，导致动作电位早期Ito活性增加或Ica活性降低，从而引起这种特异的心电图改变和心律失常发生，可见，Brugada综合征的基因具有多态性。不同患者基因突变类型可能不同，但都涉及Ito和Ica的活性改变。Brugada综合征的诊断 不管是否应用钠通道阻断剂，在超过一个右胸导联V1V3出现1型ST段抬高表现拱型并有以下之一：已证实的室颤、自行终止的多形性室速、SCD家族史45岁、家族成员中有拱型心电图表现、电生理可诱发

10、、晕厥或夜间濒死呼吸。心电图异常无其它原因可解释。 有前述心电图表现而无上述临床病症者称为特发性Brugada心电图现象不是Brugada综合征Brugada综合征的心电图分型1型2型3型J波幅度2mm2mm2mmT波负向正向或双向正向ST-T形态拱形鞍背形鞍背形ST段（终末部分）逐渐降低抬高1mm抬高1mm注：1mm=0.1mv。ST段终末局部指ST段的后半局部 V1V3导联的ST段异常 Brugada综合征的诊断 根底状况下超过一个右胸导联上出现2型ST段抬高鞍背型，用钠通道阻断剂激发后转变为1型ST段抬高可与上述1的情况同样对待。当存在上述一个或多个临床标准时，假设药物诱导的ST段抬高超

11、过2mm，Brugada综合征的可能性大。 基于目前有限的认识，药物激发试验阴性者对钠通道阻断剂反响无ST段变化似乎不宜诊断Brugada综合征；药物诱发的ST段抬高2mm者不能确诊。临床诊断V13导联ST段呈尖峰样抬高。右束支阻滞。心源性晕厥或心脏猝死。由多形性室速或室颤引起，室速不同于尖端改变室速。PR及QT间期正常。除外其它心脏疾患。Brugada综合征的诊断 在根底条件下超过一个导联出现3型ST段抬高，钠通道阻断剂激发后转变为1型者应与上述1所述同等对待，宜进展相应筛查。药物激发试验转变为2型ST段抬高者不能确诊。 不完全符合前述标准如，J波幅度仅有1mm的1型心电图但符合上述一个或多

12、个临床标准者应慎重考虑，药物激发试验常可明确Brugada综合征的诊断。此外，在某些情况下，EPS可能有用。 鉴别诊断原发性室颤：无明显器质性心脏病，发作室颤时常呈尖端改变型同时伴有QT间期的延长，不具有右束支阻滞及V13导联ST段抬高的特点。但Brugada等发现，具有Brugada综合征心电图特征的病人，随访过程中心电图可变为正常，然后又变为异常，在心电图正常化的时候，给予Ajmaline或普鲁卡因胺，可使患者再次出现典型的异常心电图。因此，Brugada等认为，特发性室颤可能为Brugada综合征的一中间状态。J点抬高：1994年Bierregarrd等报道V13导联J点抬高合并反复晕厥

13、的病人与Brugada综合征具有相似特点，但不具备右束支阻滞特点，且室速发生可呈尖端改变型。不过，他们是否是同一种具有猝死危险人群的两种表现?右束支阻滞在Brugada综合征中，是否是预示猝死发生的必须因素?还有待进一步讨论。 可导致右胸导联ST段抬高的疾病 右束支阻滞、左束支阻滞、左室肥厚急性心肌缺血或梗死急性心肌炎右室缺血或梗死主动脉夹层别离急性肺动脉栓塞各种中枢和自主神经系统疾病杂环类抗抑郁药过量迪谢内肌营养不良Friendreich共济失调维生素B1缺乏症高钙血症高钾血症可卡因中毒纵隔肿瘤压迫右室流出道致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室心肌病长QT综合征3型Brugada 综合征

14、药物激发试验适应征： 具备以下条件之一者,可考虑行本试验: (1) 不明原因的心跳骤停复苏成功者; (2) 不明原因的晕厥者; (3) 有Brugada 综合征家族史者; (4) 有不明原因的心脏性猝死家族史者; (5) 无病症但心电图呈Brugada 综合征型(J 波振幅2 mm ,T 波正立或双向,ST 段呈马鞍形抬高1 mm ,) 或型(J 波振幅2 mm ,T 波正立,ST 段呈马鞍形抬高 1 mm) 者。目前认为,具有Brugada 综合征型心电图(J 波振幅2 mm ,T波倒置,ST 段呈穹隆形逐渐下降的抬高) 者不必行此试验 禁忌证包括心功能不良、窦房结功能低下妊娠。 试验方法常

15、用的药物为ajmaline (阿义吗林) 、flecainide (氟卡尼) 及procainamide (普鲁卡因胺) ,不主张使用propafenone (普罗帕酮) 。使用剂量为,阿义吗林1 mg/ kg ,10 mg/ min ,静脉注射;氟卡尼2 mg/ kg ,最大剂量不超过150 mg ,10 min 内静脉注射完毕;普鲁卡因胺10 mg/ kg ,100 mg/ min 静脉注射。阿义吗林半衰期只有几分钟,普鲁卡因胺半衰期为34 h ,而氟卡尼半衰期为20 h ,故应首选阿义吗林。因氟卡尼效果优于普鲁卡因胺,故次选氟卡尼。 本卷须知(1) 试验前须向患者及其亲属说明本试验的意义

16、及可能出现的危险,并签字同意; (2) 持续12 导联心电监护及血压监护,电极的放置要正确; (3) 建立静脉通道,备齐各种抢救药品; (4) 抢救设备如除颤仪、临时起搏器、气管插管、呼吸机等处于待用状态。停顿用药的标准(1) 试验呈阳性; (2) 出现室性心律失常(如频发室性早搏、室速等) ; (3) 心电图QRS 增宽30 %; (4) 出现显著低血压。用药后心电图有改变者,心电监护应持续至心电图恢复根底状态。阳性断定标准(1) 心电图由或型转变为型; (2) 根底心电图阴性,试验中心电图V1V3 任一导联J 波振幅增高2 mm; (3) 由型转变为型心电图,是否判为阳性,尚需进一步研究

17、BS和相关疾病的关系BS和RBBBBS和ERSBS和SUDSBS和ARVDBS和LQT3BS和急性心肌缺血BS和RBBB的关系 RBBB在BS中的作用一直存在某些争论。大多数BS患者在左胸导联上并不存在典型加宽的S波。 目前认为RBBB和心脏性猝死之间，似乎没有必然的联络。BS和ERS的关系 ERS的ST段抬高也由于复极1期末心外膜下细胞和心内膜下细胞之间存在的电压梯度所致。 同BS相似，异丙肾上腺素可以减低或消除ERS的ST段抬高，而普萘洛尔那么增加ST段抬高的幅度。 在动物模型上，可以把ERS的ECG表现转化为似BS的ECG表现。BS和ERS的关系 目前认为：ERS之所以表现为良性的临床过

18、程，是因为ERS复极1期末跨壁电压梯度不如BS的梯度大，缺乏以引起复极1期末局部心外膜动作电位平台的丧失，进而缺乏以形成2相折返而已。BS和心肌缺血的关系 BS的ECG表现和急性前间壁心肌缺血的ECG表现相似。 急性心肌缺血时，钾通道开放，同时细胞内外酸中毒，直接改变了细胞对钠和钾离子的通透性，最终导致心肌间跨壁电压梯度的增加，心外膜动作电位平台期的非均匀丧失，引起ST段抬高，并由2相折返机制可触发VT/VF。 BS和心肌缺血的关系 因此，尽管病因不同，BS和急性心肌缺血之间ECG的相似性提示在这两个疾病之间心律失常的根底可能相似。 有人认为BS可能代表了一种稳定的急性心肌缺血细胞损伤模型。

19、所以，进一步深化研究BS的ST段抬高的机制可能对急性心肌缺血心律失常机制的进一步说明有深化的影响。 BS和ARVD的关系 ARVD是一种主要累及右室的心肌病，右室常被不同程度的纤维脂肪组织所代替，导致右室壁变薄、扩张。临床主要表现为室性心律失常或心脏性猝死。 ARVD也符合常染色体显性遗传和变异表达的规律。但已有6个与ARVD相关的基因突变位点已被定位于第1、2、3、10、14号染色体上。 因此，无论是从遗传学根底到临床表现，BS和ARVD都是两种不同的疾病，但两种疾病却可能存在共同的病理生理机制：即通过2相折返导致VT/VF。Brugada综合征危险分层Silvia等基于心脏骤停的危险提出了

20、以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略：A组：高危组，根底状态下ST段抬高并有晕厥发作史。在Sslvia等报道的200例患者中，有10的Brugada综合征患者属于该组，其中44的患者经历过心脏骤停。毫无凝问，该组患者应置人ICD。 B组：中危组，根底状态下ST段抬高2 mm，但无晕厥发作史。在Silvia等报道的病例中，该组病例处于较强的心脏事件增加的危险性中，但未到达统计学上的显著性，有 41属于该组，其中14经历过心脏骤停。 Silvia等认为对该组病人的治疗尚未确定。C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。在Sil