生物安全手册

1、检验科医院感染文件（2015年第一版）成都川蜀血管病医院成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 目 录生效日期：20150501第 2 页 共 75页目 录序号主 题 内 容 代 号页 号1检验科院感文件总则SPJYK-5-YGWJ-013-42成立、任命文件SPJYK-5-YGWJ-0253医院感染组织管理SPJYK-5-YGWJ-0364实验室医院感染管理制度SPJYK-5-YGWJ-047-325实验室医院感染评估SPJYK-5-YGWJ-0533-436实验室设备和技术SPJYK-5-YGWJ-0644-497个体防护用具

2、SPJYK-5-YGWJ-07508意外事故应对方案和应急程序SPJYK-5-YGWJ-0851-539消毒和灭菌处理SPJYK-5-YGWJ-0954-5610高致病微生物保存和销毁SPJYK-5-YGWJ-1057-5811感染物质的运输SPJYK-5-YGWJ-115912危害化学品，火电安全SPJYK-5-YGWJ-12 60-6213应急预案SPJYK-5-YGWJ-1363-6614附1 急救SPJYK-5-YGWJ-146715附2实验室设备和技术SPJYK-5-YGWJ-156816附3实验室设施用品及使用说明SPJYK-5-YGWJ-166917附4废弃物处理流程图SPJYK

3、-5-YGWJ-177018附5高致病微生物处理流程图SPJYK-5-YGWJ-187119附6人员流进路线图SPJYK-5-YGWJ-197220附7紧急撤离路线图SPJYK-5-YGWJ-207321附8实验操作自查方式SPJYK-5-YGWJ-217422附9记录表格SPJKY-5-YGWJ-2275成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 总 则生效日期：20150501第 3 页 共 75 页总 则目的 为确保实验室全体员工熟悉医院感染法律、法规，建立医院感染意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的医院感染知识和技术，避免

4、实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。依据 病原微生物实验室医院感染管理条例医疗废物管理条例实验室医院感染通用要求可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定实验室检验科院感文件医院感染实验室建筑技术规范适用范围 适用于进入检验科实验室所有工作人员。修订 国家及卫生部门涉及医院感染的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。 检验科医院感染管理组织结构及职责一 医院成立医院感染委员会，全面负责医院医院感染工作。责任人：医院法人二 检验科成立医院感染三级管理组织。一级医院感染管理：责任人科主任1. 由科主任全面负责科内医院感染管理文件的制定。2. 督促、检查各个专业组遵守、落实

5、医院感染情况。3. 设立医院感染监督员一名。4. 组织全科定期、不定期的学习医院感染的相关法律、法规。二级医院感染管理：责任人专业组长1 负责本专业组医院感染工作。2 全面落实医院感染管理有关本组的相关制度。3 对本组的医院感染工作要有管理、有检查、有落实记录。4 组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的医院感染监督员。5 全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。三级医院感染管理：责任人组员认真执行有关医院感染的各项法规、制度。2 服从本组组长的工作安排。3 行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守医院感染管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不

6、符合规范的行为的义务。相关文件3.1国务院病原微生物实验室医院感染管理条例3.2国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法3.3实验室医院感染通用要求3.4医院感染试验室建筑技术规范3.5医学实验室安全要求3.6可感染人类的稿致病性病原微生物（毒）种或样本运输管理规定3.7人间传染病的病原微生物名录3.8人间传染病的病原微生物实验室和实验活动医院感染审批管理办法3.9微生物和生物医学实验室医院感染通用准则3.10 WHO实验室检验科院感文件第三版（2004） 成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 成立、任命文件生

7、效日期：20150501第 5页 共 75 页医院医院感染委员会成立文件、任命文件（具体内容见文件）成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 医院感染组织管理生效日期：20150501第 6页 共 75 页医院感染组织管理成都市川蜀血管病医院实验室生物安安全组织管理图院长（法定责任人）检验科主任 分管院长实验室医院感染委员会 院感科临检生化免疫血库检 管验 理科 体三 制级 各部门工作人员实验室医院感染负责人不在时，指定临时代理人 检验科 XX监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况 检验科 XXXX专门人员承担实验室感染控制工作

8、 检验科 XX成都川蜀血管病医院医院感染委员会名单及联系方式主任：XX（ ）副主任：XXXX （） 医务科科长 XXX（1820300870 ）成 员： XX XX XX XX XX XX XX XX XXX XXX XX XX XX XX XXX XXX实验室医院感染责任人：XXX（） 院感安全责任人：XXX（）2检验科医院感染管理小组名单及联系方式组 长：XXX（） 副组长：XXX（）组 员：XXX（ ） （）成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 7 页 共 75 页组织领

9、导、职责与权限1单位法人代表主要职责1.负责建立健全本单位医院感染管理体系，确立医院感染委员会或其责任人。2.定期召开医院感染管理会议，对实验室医院感染相关的重大事项作出决定。3.批准和发布实验室检验科院感文件，生物危害评估报告等重要文件。4.单位的法人代表为医院感染的法定责任人。2单位医院感染委员会或其责任人主要职责 1.负责组织制定和实施实验室检验科院感文件，医院感染规章制度，操作规范和标准操作程序。 2.对实验室所操作生物因子的生物危险程度进行评估，审查和批准实验室开展的实验项目。 3.负责对本单位实验室的医院感染防护，微生物菌（毒）种和生物样本保存和使用，实验室安全操作，实验室废气，废

10、水，废弃物处置和消毒灭菌等规章制度实施情况进行监督，检查，并定期评估实施效果。 4.负责组织跟踪国际国内实验室医院感染管理最新动态。 5.审查突发事故应急预案，对本实验室事故进行评估，提出处理和改进意见。 6.组织医院感染知识培训并评估培训效果。 7.审核和批准实验室上岗人员资格。 8.负责制定新的安全政策以及仲裁安全事件纠纷。3实验室负责人主要职责 1.全面负责实验室医院感染工作。 2.决定并授权进入实验室的工作人员。 3.监督有关法规和标准操作规程的执行，纠正违规行为，监督是否有超范围实验活动。 4.任命实验室医院感染管理员，具体落实实验室医院感染管理工作。 5.负责制定和实施实验室应急处

11、置预案，负责实验室安全事故的现场处置和调查，并将调查结果以及处理意见向设立单位医院感染管理责任部门或责任人报告。 6.负责对涉及感染性物质的研究计划，方案以及操作程序等，实施前的医院感染审查。 7.落实实验室设施，设备，个体防护装备，材料等符合国家有关的医院感染要求，并定期检查，维护，更新，确保不降低其设计性能。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 8 页 共 75 页实验室人员准入制度1 目的 明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成医院感染

12、事故。2、范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科医院感染负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1 所有实验室工作人员必须在接受相关医院感染知识、法规制度培训并考试合格。4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位医院感染领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的

13、检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和医院感染事故的应急处置原则和上报程序。4.6实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意：4.6.1 身体出现开放性损伤；4.6.2 患发热性疾病；4.6.3 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；4.6.4 正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；4.6.5 妊娠；4.7实验活动辅助人员；（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内医院感染基本情况，了解所从事工作的医院感染风险，接受与所承担职责有关的医院感

14、染知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和医院感染事故的应急处置原则和上报程序。4.8外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的医院感染相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第10 页 共 75 页设施/设备监测，检测和维护制度1、目的为保证实验室工作人员对各类检验仪器的安全使用，维护检验工作的正常运转，确保检验工作

15、的顺利进行。2、范围适用于检验科内的各种检验仪器。3、职责3.1 本中心检验科人员必须以本制度规范自己的工作。3.2 检验科负责人负责检查和监督。4、制度要求4.1检验科内各种设施要符合相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。检验科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。4.2科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训.4.3科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。4.4主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易

16、读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。4.5仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超载使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。4.6仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。4.7仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。4.8所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。4.9长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期

17、检查，并记录运行情况。4.10因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。4.11使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。4.12科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对医院感染柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。4.13高压灭菌器使用时，定期进行生物学指示剂检测。4.14冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实

18、验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。4.15所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。感染性材料的管理制度为有效防止生物实验室感染性材料在收集、运输等过程中发生泄露或扩散，引起相关人员的感染或环境的污染，特制订管理制度如下： 1、收集标本的容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄露，在容器外部不应有残留物。 2、设有接收标本的房间或空间。 3、接收标本的工作人员应了解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离。标本的内层要在医院感染柜内打开，并准备好消毒剂。 4、废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾收集人员收集后集中处置

19、。 5、损伤性垃圾（如针头）放入锐气盒内。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 12 页 共 75 页健康医疗监护制度1 目的 规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。2、范围适用于检验科实验室所有工作人员。3、职责检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。4、制度要求4.1实验室人员体检制度4.1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。4.1.

20、2 实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。4.1.3 检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要是可先行安排进行临时性体检，档案保留。4.2 实验室人员免疫预防制度4.2.1实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反映等情况并记入健康监护档案。4.2.2 检验科应制定年度免疫接种计划，报主管领导批准后由检验科组织实施。免疫接种情况应记入健

21、康监护档案。4.2.3 检验科实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药，并记入健康监护档案。4.2.4 对体检结果异常的人员应随时进行必要的免疫接种或采取其他预防手段，并记入健康监护档案。4.2.5发生实验室意外事件或医院感染事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药，并记入健康监护档案。4.3 发生事故后的人员管理4.3.1 发生实验室意外事件或一般医院感染事故后由医务科/检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务科/人事科/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后

22、由医务科/检验科批准其上岗。4.3.2 发生重大医院感染事故后由医务科/检验科制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务科/人事科/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科/检验科批准其上岗。 成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 14 页 共 75 页医院感染实验室安全自查制度为确保实验室医院感染制度、措施落实

23、到位，避免医院感染事故，特制订本制度。1、主任每年至少组织一次医院感染全面检查，检查内容包括：医院感染管理体系运行情况、医院感染管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序及状态是否正常、可燃易燃性、传染性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室医院感染的全面管理，检查、督促医院感染监督员工作，每季度进行科室医院感染工作检查，检查内容包括：医院感染监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、医院感染实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、医院感染设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3、医院感

24、染监督员负责实验室日常工作的医院感染监督、检查，内容包括医院感染管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的医院感染操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免医院感染事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室医院感染培训计划解决。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 15 页 共 75 页医院感染实验室资料档案管理制度为确保医院感染实验室

25、各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。1、与医院感染相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、医院感染实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、医院感染实验室记录、资料应至少包括：检验科院感文件、医院感染管理制度、人员培训考核记录、医院感染检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、医院感染柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。4、医院感染实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院感染领导小组的讨论、鉴定，批准是

26、否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 16 页 共 75 页医院感染实验室人员培训、考核制度 为确保实验室全体员工熟悉医院感染法律、法规，建立医院感染意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的医院感染知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。1、制定年度医院感染培训、考核计划,报医院感染领导小组批准后实施。2、培训内容：医院感染相关法律、法规、办法、标准、本实验室检验科院感文件、医院感染管理制度、应急预案、紧急事件的上

27、报和处置程序、医院感染风险评估、医院感染操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、清洁员等）的医院感染培训、考核。4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项医院感染培训。5、培训应该由科室专业人员进行。 6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。7、对考核合格的工作人员进行授权。8、建立并保存医院感染工作人员的培训、考核档案。9、做好医院感染培训需求和效果的评估工作，

28、为制定年度培训、考核计划提供依据。10、对新上岗、转岗的员工进行医院感染相关知识、检验科院感文件等的培训，明确所从事工作的医院感染风险。11、进入实验室的外单位人员（包括参观人员）的由所在科室，根据所从事工作的医院感染风险进行必要的医院感染告知，参观期间不得从事危险性较高的工作。12、当有关部门新颁发、修订医院感染相关法律、法规、规范、标准等，实验室检验科院感文件进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：

29、20150501第 17 页 共 75 页意外事件处理及报告制度1目的：规定实验室职业暴露处理程序，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。2范围：实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。3职责：31 实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；32 实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；33 实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；34 实验室医院感染检查人员负责督察日常工作中医院感染工作的执行和医学应急样品的检查。4步骤：41 实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的医院感染危害度评估结果，快速有效的对

30、意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境的污染和扩散；进行流行病学调查和暴露人员的医学观察等原则和步骤进行处理；411 根据既往进行的医院感染危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病原微生物对暴露人员的伤害；同时，有效的污染区域进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。412 一般性的小型事故可在紧急医学处置后，要立即向实验室负责人和实验室医院感染领导小组报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。413 当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向实验室负责人和实

31、验室医院感染领导小组报告情况；实验室负责人和实验室医院感染领导理小组要立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控；协调医学专家评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。414风险评估及风险管理（见下表） 风险评估和风险管理表风险评估风险管理病原体传染因子类型 (见附录A)感染途径感染性疾病发生过程病毒性、致病性、数量、浓度、人群中影响程度、昆虫媒介的存在登记医院感染办公室感染机构约束机构疾控中心 选择机构规程气溶胶风险：超声、离心 、混匀、混合、振动经皮风险: 针头、注射器、

32、玻璃吸液管、解剖刀、低温刀片/刀等飞溅/溅泼风险: 吸液管、接种环建立一套结合安全使用的标准操作规程遵守基本的医院感染规则实验室、工作区域、 BSL-2或更高传染因子实验室内的设备贴上标识指导实验室操作和检查实验设备用非传染性材料做尝试性试验，以测试新的规程/设备人员人员免疫赘生物疾病感染免疫抑制治疗年龄、种族、性别、妊娠手术 (脾、胃切除)免疫力后暴露预防对安全的态度安慰外伤、破损皮肤、湿疹、皮炎安全培训以前从事生物危害的经历技术的熟练程度立即向医院感染负责人和医院感染办公室报告所有的暴露事件、被忽视的事件以及相关疾病的症状调查/核实事件/飞溅等，以防止再次发生防护设备防护：气溶胶-可以吸入

33、粒子直径5m飞溅/溅泼锐器个人防护设备 (PPE):口罩 HEPA, N-99, N-95,等面部（眼、鼻、嘴）防护-面具和安全眼镜、或盖住下颌的面罩、前面无缝外衣或实验室外衣手套医院感染柜安全离心管/转子地点风险组/医院感染等级、设备气溶胶风险受限制的过道实验室门、易清洁的地方、冲眼器、窗户、标签用直接气流预防415 建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场实验室负责人和实验室医院感染领导小组成员以及专家）；是否采用药物预防疗法，若是，则详细记录治疗用药情况、首

34、次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）；定期检测的日期、检测项目和结果。416 根据评估结果建议育龄妇女发生职业暴露和职业暴露后和进行预防性用药期间，是否需要避免或终止妊娠。417 记录对暴露现场和周围环境防控污染的方法，实施形式，人员、范围，评估防控处理的效果；总结和评估病原微生物实验室工作程序中是否存在不当，发生暴露人员试验操作等过程是否存在失误，整改措施和实行。 42 意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置 (根据事故情况采用相应的处理方法)。根据

35、医院感染危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式一、化学污染1. 立即用流动清水冲洗被污染部位。2. 立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。3. 在发生事件后的48小时内向有关部门汇报（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科。二、 针刺伤1.被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口；2.用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖；3.意外受伤后必须在48小时内报告有关部门（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科、领取并填写医疗锐器伤登记表，必须在

36、72小时内作 HIV、HBV等的基础水平检查；4.可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；5.可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于46周后检测HCV的RNA；6.可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如 6周、12周、6个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的612周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。三、皮肤、粘膜、角膜被污染1.皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立

37、即用肥皂和流动水冲洗；2.若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；3.及时到急诊室就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告（医生报告医务处，护士报告护理部），并报告感染管理科领取并填写相关登记表。四、标本污染1.棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。2.各种表面若被明显污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。3.仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤，和对检测项目的影响，选用适当的方法。 5支持

38、性文件：51 病原微生物实验室职业暴露登记表52 消毒技术规范53 职业暴露危害评估表55 实验室检验科院感文件（第三版）医院感染实验室安全保卫制度为了做好医院感染实验室的管理，做到预防为主，防患于未然，特制定本制度。1、医院感染实验室安全保卫工作实行责任制，并制定应急预案。2医院感染实验室的实验活动应与其医院感染防护等级相适应。3、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。4、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存清单和领用、销毁记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。5、定期对医院感染实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合

39、国家压力容器管理的有关规定。6、保证医院感染实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。7、医院感染实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患，并定期进行火灾紧急事件处置的培训和演练。8、实验室内禁止乱拉临时电源线。9、定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发现、排除安全隐患。10、医院感染实验室应配备常用工具。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 21 页 共 75 页实验室安全保卫制度1、

40、实验室的安全工作由实验室主任全面负责，另设一名安全员协助搞好安全工作。 2、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。3、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。4、定期对医院感染实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。5、医院感染实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患。凡是有毒，有害，易燃，易爆等物品要设立专人保管。6、发现特殊情况立即报警：火警119，盗警110 成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JY

41、K-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 22 页 共 75 页菌毒种管理菌、毒种系指直接用于制造和检定生物制品的细菌、立克次体或病毒等，菌、毒种按中国医学微生物菌种保藏管理办法第二条分类。 双人双锁 严格登记制度：1. 统一进行菌（毒）种的编号。2. 详细记录菌（毒）种的学名、株名、来源、特性、用途、批号、传代冻干日期、数量。3. 在保管过程中，凡传代、冻干及分发，均应及时登记，并定期核对库存数量。4. 销毁：按规定记录。5. 外借：审批和登记。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1

42、/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 23 页 共 75 页实验室微医院感染准则在临床实验室，工作人员在接触标本和操作过程中，可能被感染。临床实验室可能接触的微生物可分为三类：1 病毒，如：病毒性肝炎(特别是乙型及丙型肝炎)和获得性免疫缺陷综合症(AIDS)；2 细菌，包括：细菌、分枝杆菌、真菌；3 其他具有高毒力的病原体，如出血热病毒和立克次体。因为从病史和体检不能可靠地鉴定所有病人的病原体，所以当接触和处理所有的体液时，均应执行“常规预防措施”。1.感染途径（1）空气传播:在取下装有标本试管的塞子时、溶液洒落在坚硬的表面上、用未加塞子的试管进行离心或溶液（包括接

43、种环内的溶液）加热太急时，具有传染性的溶液在上述各种情况下，可能形成气烟雾散布在空气中。（2）经口传播:用口吸移液可能导致微生物入人体引起传染。传染也可通过间接途径，如饮食或吸烟前没有彻底洗手引起“手口”传染。（3）直接接种:偶然的针刺、碎玻璃划伤和动物咬伤均可通过直接接种引起传染。临床标本中的感染原也可通过被纸张轻微划伤的手指、很轻的擦伤或损伤的表皮进入人体造成感染。（4）粘膜接触:一些病原体，包括肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒，能够通过与粘膜（如眼结膜）的直接接触进入人体，所以在擦拭眼睛、更换隐形眼镜或使用化妆品前应彻底洗手。（5）节肢动物媒介:蚊、蜱、蚤和其它体外寄生虫都是潜在的传染源。2.

44、常规预防措施（1）来自所有病人的血液和体液都被认为是具有传染性的。所有血液和体液的标本都应放置于具有安全盖的结构优良的容器里，以防在运输过程中发生泄漏。采集标本时应防止污染容器的外表或随标本的检验单。如果存在潜在的或实际的污染，则应再加一层包装（例如：包装袋）。所有处理血液和体液（例如：取下真空试管的塞子）的工作人员都应戴上手套。如果有可能发生血液或体液的喷溅，则应使用面部防护装备。（3）对于组织学和病理学检查、微生物培养之类的常规操作，并不需要在医院感染柜内进行。但是，如果操作过程中会产生气烟雾或飞沫，则应使用医院感染柜，这些操作包括混匀、超声雾化和剧烈搅拌。（4）实验室应使用机械移液装置。

45、绝对禁止用口吸移液。（5）使用注射器和针具时应防止受伤。禁止用手将针套重新套在针头上、禁止故意将针头弯曲或折断、将针头从一次性注射器上取下、或对针头进行其它操作。所有锐利物品在使用后都应放入专用锐器盒内，然后运至处理场所。废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。应在装满2/3前或48小时之内及时更换。（6）血液或其他体液发生泄漏或工作结束后，均应使用合适的化学杀菌剂对实验室工作区进行表面消毒。可使用500-1000mg/L的含氯消毒液消毒（浓度根据具体情况定）。（7）实验中用过的污染物品在重复使用前或装入容器中按传染性废弃物进行处理前，应先进行去污处理。（8）被血液或其他体液污染的设备在实

46、验室内或外送商家进行维修之前，应先进行清洁和消毒。无法彻底消毒的设备必须贴上生物危害的标签。（9）手或其他部位的皮肤在接触血液或其他体液后必须立即彻底清洗。在实验工作结束后或取下手套后应立即洗手。在离开实验室之前应脱下所有的个人防护装备。（10）如果实验人员工作时有可能接触到血液、其它可能具传染性的物质、病人的粘膜或要损伤的皮肤、或在处理污染的物品或表面时，都应戴上手套。在进行血管穿刺时，包括静脉采血、手指或脚背穿刺，也应戴上手套。如果手套破损、刺破、或失去其屏障功能，则应尽快更换。清洗或消毒会损害一次性手套的质量，故不得重复使用一次性手套，在接触病员后应更换手套。（11）工作区应使用吸收性强

47、的纸张覆盖。在移液、混合、振荡、搅拌或离心时，必须防止发生气烟雾。（12）患有渗出性病变或湿疹的医务人员在痊愈前不得直接接触病人，不得接触医疗设备。 医院感染柜是微生物实验室里控制生物危害的最好的方式之一。实验室可根据需要选择合适的型号，并应根据产品说明书进行安装、使用和维修。 实验室应制定安全柜的维护规程，以确保安全橱内合适的气流流速，并适时更换滤器。安全柜的放置应远离气流不稳定的地方，通风口的设置应根据产品说明书。在维护、移动和或处理安全柜之前必须对医院感染橱进行消毒。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理

48、制度生效日期：20150501第 25页 共 75 页检验科消毒及废弃物处理制度1.医务人员要求（1）工作人员应穿戴整洁，工作服一般每周更换2次；（2）试验室接触标本均为可疑污染物，操作前均应戴好乳胶手套，手套破损要及时更换，工作后脱手套用手消毒液消毒双手，用流动水洗净；（3）做血常规检查的操作者必须做到一人一消毒，消毒液为0.5%醋酸洗必泰酒精；（4）离开实验室的工作人员必须脱掉手套；不能穿工作服到院外活动。2.病人手指消毒（1）做血常规检查应选取病人无红肿，破损，伤痕的手指部位；（2）用75%酒精消毒针刺部位，干后针刺取血，做到一人一针一消毒一吸管；（3）推片不得直接接触创口皮肤取血。3.

49、废弃物的消毒及处理（1）医用垃圾与生活垃圾严格分开，黑色垃圾袋装生活垃圾，黄色垃圾袋装医用垃圾；（2）装盛垃圾的垃圾桶应用脚踏式或加盖。（3）固体医疗垃圾套双层垃圾袋，防止泄露，定时或在装满2/3时及时清理，运送到指定地点，集中焚烧，转运时应有防止锋利物刺破垃圾袋遗洒的防护措施。（4）液体垃圾如病人尿液、胸腹水、呕吐物 按4片/L消毒片投放，有效氯浓度为2000mg/l,作用30分钟，到入医用下水道；（5）锐利物应及时投入专用锐器盒，在装满2/3前或48小时之内及时更换。（6）一般的化学废弃物可直接排入科室专用废液下水道。4.重复使用检验器材处理（1） 重复使用的器材用后应浸入含有效氯2000

50、mg/l消毒液4小时，再清洗干净；（2）浸入重络酸钾（50克溶于100毫升水）浓硫酸（1000毫升）溶液，24小时；（3）取出，蒸馏水冲洗10遍以上；（4）烘干，备用。5.各种物面及地面消毒（1）各种物表及台面每日用500mg/l含氯消毒剂擦拭；用紫外线消毒时，灯管离台面不宜超过1米，消毒有效区域为灯管周围1.5-2.0米，每次时间不少于30分钟；（2）地面用浸有500mg/l有效氯消毒液或0.1-0.2过氧乙酸的拖把拖地。6.空气消毒（1）实验室应开窗通风，保证持空气流通、清新；（2） 空气消毒用紫外线灯照射，每次时间均应大于30分钟，每天不少于1小时；（3）有条件的实验室可采用静电吸附式空

51、气净化器持续消毒。7.化验单消毒（1）要保持化验单干净，避免被检验材料污染；（2）不等取的化验报告单，在每日工作结束时，用紫外线消毒2分钟后发出；（3）门急诊未被污染的化验单，可随时发出。凡有可能被污染的化验单，均须经消毒后方可发出。8.消毒液配制及监测（1）正在使用的消毒液应有标识（2）四环牌清洗消毒剂含有效氯5%，配比：1片：1升水有效氯=500mg/l;（3）所用的消毒片含有效氯500mg/片（4）消毒液浓度监测用G-1型试纸9.紫外线强度监测（1）开启紫外线灯管5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1米处，有图案的一面朝上，照射1分钟，图案中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，将其

52、与标准色块比较，读出照射强度，使用中紫外线灯辐照强度70W/cm2为合格；每季度检测一次；（2）做好紫外线消毒记录，每季度检测一次紫外线强度，检测结果贴于记录本上，灯照强度70W/cm2应及时更换灯管废弃物处理的相关要求废弃物处理1实验室内有废弃物处理程序并符合国家和地方的相关要求有废弃物处理程序文件2生物废弃物在从实验室取走之前，应使其达到生物学安全要求：微生物检验应高压灭菌、血液等检验样品提倡高压、废液应无害化排放3未高压的生物废弃物应置于专用的硬盒外包装容器内并有记录有专用容器交接有记录 4利器（包括针头、小刀、金属和玻璃等）应直接弃置于锐器盒中有锐器盒 5地面上没有丢弃的感染性废弃物(

53、如污染棉球、棉签、输液贴等)6不允许积存垃圾和实验室废弃物7正确配制、使用和监测消毒剂正确配制、使用 监测消毒剂效果 成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 28 页 共 75 页实验室危险品管理规定1、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标识。2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登

54、记，入库后必须定期检查。4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。5、使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。6、剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。7、菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。8、仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。9、使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 29 页 共 75 页实验室内务管理规定1. 本实验室上岗人员上岗前必

55、需学习内务管理规定。2. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。3. 在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。4. 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。5. 实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。6. 保持实验室清洁卫生。7. 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。8. 与本实验室无关的物品不得进入实验室。9. 工

56、作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。10. 每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 30 页 共 75 页实验室安全管理规定1、禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。2、禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。3、实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任

57、何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。4、实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。5、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。6、每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全

58、隐患。电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。7、实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。8、实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。9、实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时

59、报告实验室负责人和科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。成都川蜀血管病医院检 验 科检验科院感文件文件编号：JYK-6-YGWJ 版本/修订号：1/0主题内容 实验室医院感染管理制度生效日期：20150501第 31 页 共 75 页检验科医院感染管理制度1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一

60、管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。6.检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。7.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8.保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9.各种卫生学监测达到要求。菌种、毒种按传染病防治法