功能科医疗质量管理与持续改进方案

1、功能科质量与安全管理制度一、超声检查质量管理目标检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求， 满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定 期进行质量评价。设立病房随访、差错事故登记本，每月针 对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审 核制度。做好登记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声 自检查开始到出具结果时间W30分钟。报告诊断符合率达到395%，事故差错率为零。医学影像诊断 与手术后符合率统计与分析，符合率390%。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本

2、 科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、 新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制 度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良 事件，不隐瞒和漏报。对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。杜绝检查报告明显病变漏诊、误诊，禁止非医学需要鉴定 胎儿性别。定期做好科室急救药品、器械的检查，做到有备用，正常 运行。坚持

3、登记制度，对孕妇B超登记制度。二、医疗技术管理目标开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘 汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符 合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置 预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风 险，采取相应措施，降低风险。实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。组织落实

4、持续改进（1）成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，全面负 责本科室医疗质量管理工作，并设有专职质控员。（2）质量与安全管理小组专题会议由科主任负责主持，质 控员负责填写。（3）每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量 与安全控制指标，并明确质量管理目标、指标、计划、措施、效 果评价及信息反馈等。（4）根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。（5）日常科室医疗质量、医疗安全与持续改进工作由科主 任质控员负责监管。对本科室发生或存在的质量与安全情况进行 监督和干预，并及时登记在质控登记本上，提出改进措施，要有 记录。（6）每月底对科室质量与安全至少检查一次，根据检查

5、情 况及质量与安全指标控制情况召开质量与安全管理小组专题会 议，对存在的问题制订整改措施，并对上个月整改措施进行效果 评价，必要时提出再改进意见，会后做好记录。由科主任审阅签 字后交医务科备案检查。（7）对科室发生的医疗缺陷、医疗差错等医疗安全（不良） 事件要及时上报医务科。（8）每年12月份对“科室质量与安全管理制度”提出改进 意见。科质量与安全管理小组组长：副组长：组员：功能科医疗质量与安全管理工作计划质量管理目标：报告诊断符合率达到395% 。医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率390%。事故差错率为零。保证仪器设备运转正常。质量管理措施：（一）基础质量管理严格执行各项规章制度及

6、操作规程。实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂 进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科 的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院 医师签发。尽量缩短候诊及出报告时间。做好病历资料登记工作。定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专 业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专 业水平。（二）加强环节质量管理接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检 查目的。检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对 诊断结果（尤其是左右侧），严防错误报告；对检查所取 的病理标本注明姓名、部位。对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会 诊后出具诊断包括。（三）终末质量管理对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师 会诊后出具诊断报告。建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报 登记。每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及 时召开