脑血管病课件

1、Cerebrovascular Disease脑血管病（一）第一节 概述 脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，广义上，脑血管病变包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性发生改变、及血粘度增加或血液成份异常变化引起的疾病。第一节 概述 脑卒中，是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续至少24小时注意：脑卒中能引起局灶性的症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致第一节 概述脑血管病的分类按病程发展脑血管病短暂性脑缺血发作进展性卒中完全性卒中第一节 概述脑血管病的分类按脑的病理改变缺血性卒中出血性卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔

2、出血脑血管病第一节 概述脑血管的解剖特点Willis环该环由双侧大脑前动脉、前交通动脉、双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉、后交通动脉构成该环对颈内动脉和椎基底动脉系统之间，特别是大脑半球之间的血液供应有重要的调节和代偿作用第一节 概述脑血管的解剖特点脑基底动脉环第一节 概述脑血管的解剖特点脑的血液循环颈内动脉系统：主要供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液椎基底动脉系统：主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液第一节 概述脑血管的解剖特点脑的血液循环颈内动脉系统眼动脉：主要供应眼部脉络膜前动脉：主要供应苍白球大部和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体

3、第一节 概述脑血管的解剖特点脑的血液循环颈内动脉系统大脑前动脉：皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；深穿支主要供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑第一节 概述脑血管的解剖特点脑的血液循环颈内动脉系统大脑中动脉：皮层支主要供应大脑半球背外侧面的前2/3，深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液后交通动脉：是沟通颈内动脉和椎基底动脉两大系统的动脉第一节 概述脑血管的解剖特点脑的血液循环椎基底动脉系统椎动脉的分支主要有脊髓前、后动脉、延髓支、小脑后下动脉基底动脉的分支主要有小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、大脑后动脉第一节

4、 概述脑血管的解剖特点大脑半球内侧面血液供应分布第一节 概述脑血管的解剖特点大脑半球外侧面血液供应分布第一节 概述脑血管的解剖特点脑血流量的调节Bayliss效应当平均动脉压介于60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这种脑血流量的自动调节作用，称为Bayliss效应第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的流行病学我国脑血管疾病在死因顺序中居第一、二位。我国每年新发脑血管疾病人数约200万、死亡150万地理分布特点：北高南低、东高西低 寒冷季节发病率高第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑卒中的危险因素可干预因素不可干预因素第二节

5、脑血管疾病的流行病学及预防 包括：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等可干预因素第二节 脑血管疾病的流行病学及预防不可干预因素 年龄 性别 种族 遗传因素 第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的预防包括一级预防和二级预防第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的预防一级预防即通过改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要是控制“三高”第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的预防二级预防（1）病因预防：如治疗

6、高血压、心房 颤动、糖尿病等（2）抗血小板聚集药物：主要包括阿 司匹林、潘生丁、抵 克立得、氯吡格雷 （波利维）等第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的预防二级预防（3）卒中后认知障碍的干预：卒中后 早期应用阿司匹林，有助于 防止痴呆的发生；已发生持 续性认知功能障碍甚至痴呆 的患者可以应用改善脑功能 的药物如胆碱酯酶抑制剂等第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的预防二级预防（4）卒中后抑郁的干预：首选5-羟色 胺再摄取抑制剂 是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时，24小时内完全恢复，可反

7、复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征Transient Ischemic Attack, TIA第三节 短暂性脑缺血发作 第三节 短暂性脑缺血发作病因和发病机制 微栓子脱落学说脑血管痉挛、狭窄或受压学说血流动力学改变学说 低血压、贫血其他学说 盗血现象三大学说第三节 短暂性脑缺血发作 年龄：好发于50-70岁性别：男多于女危险因素：多伴有起病情况：起病突然持续时间：持续数分钟至数小时，多在 一小时内恢复，最长不超过24小时。 不遗留后遗症，常反复发作。临床表现 第三节 短暂性脑缺血发作 最常见的是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫。对侧单肢或偏身麻木。同侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫及感觉障

8、碍（眼动脉交叉瘫）。同侧Horner征，对侧偏瘫（ Horner征交叉瘫）临床表现 颈内动脉系统TIA 第三节 短暂性脑缺血发作 眩晕、恶心和呕吐，伴或不伴耳鸣。为脑干前庭系统缺血所致。 两种特殊类型TIA： 跌倒发作和短暂全面遗忘症临床表现 椎基底动脉系统TIA 第三节 短暂性脑缺血发作 是由于脑干网状结构缺血所致，表现为突然出现双下肢无力而跌倒，但可随即自行站起，整个过程中意识清楚。 跌倒发作（drop attack） 第三节 短暂性脑缺血发作 是颞叶、海马等部位的缺血所致。 是一种突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，无意识障碍，患者的自知力存在，较复杂的皮层高级活动如书写、

9、计算力和对话等保留完整，无神经系统其他的异常表现，症状持续数分钟或数小时缓解， 大多不超过24小时，遗留有完全的或部分的对发作期事件的遗忘。短暂性全面性遗忘症（ TGA ） 第三节 短暂性脑缺血发作 一般头部CT和MRI检查可正常在发作时MRI弥漫加权成像和灌注加权成像可显示局部缺血性改变辅助检查第三节 短暂性脑缺血发作 主要依靠病史（1）中老年人（2）突然出现局灶性脑损害体征，且符合颈内动脉系统和椎基底动脉系统及其分支缺血后的表现（3）持续数分钟或数小时，24小时内恢复完全（4）排除其他疾病诊断 第三节 短暂性脑缺血发作 癫痫部分性发作一般表现为局部肢体抽动，或者肢体麻木感和针刺感，一般持续

10、时间更短，脑电图检查可有异常，头部CT或MRI可能发现病灶鉴别诊断1 第三节 短暂性脑缺血发作 梅尼埃病好发于中年人，表现为发作性眩晕，伴恶心、呕吐，波动性耳聋、耳鸣，除自发性眼球震颤外， 中枢神经系统检查正常。冷热水试验可见前庭功能减退或消失鉴别诊断2 第三节 短暂性脑缺血发作 偏头痛首次发病在青年或成人早期，多有家族史。头痛前可有视觉先兆， 表现为亮点、闪光等，先兆消退后出现头痛。神经系统无阳性体征，麦角胺制剂止痛有效鉴别诊断3 第三节 短暂性脑缺血发作 药物治疗 抗血小板聚集治疗 阿司匹林 50-150mg QN 副作用：长期服用对消化道有刺激性， 严重时可致消化道出血 噻氯匹啶 125

11、-250mg Qd-Bid 疗效优于阿司匹林，副作用主 要为粒细胞减少 第三节 短暂性脑缺血发作 治疗氯吡格雷 （波利维）75mg Qd疗效优于阿司匹林，且上消化道出血的发生率显著减少双密达莫（潘生丁） 联合应用阿司匹林效果优于单用阿司匹林，且副作用减少 第三节 短暂性脑缺血发作 抗凝治疗治 疗不应作为TIA的常规治疗。伴发房颤和冠心病的患者（除外感染性心内膜炎），建议抗凝治疗。TIA患者，经抗血小板聚集治疗，仍频繁发作者，应考虑抗凝治疗。药物治疗 第三节 短暂性脑缺血发作 抗凝治疗治疗有出血倾向、溃疡病、严重高血压及肝肾疾病的患者，禁忌抗凝治疗。药物选择：肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙静脉

12、用药。或华法林口服。注意监测凝血功能。 第三节 短暂性脑缺血发作 钙拮抗剂治疗TIA治疗能阻止细胞内钙超载， 防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环尼莫地平 20-40 mg Tid盐酸氟桂利嗪（西比灵）5 mg QN 第三节 短暂性脑缺血发作 病因治疗 治疗 第三节 短暂性脑缺血发作 手术治疗： 颈动脉内膜剥脱术、血管成形术、血管内支架等治疗 第三节 短暂性脑缺血发作 预后未经治疗的TIA患者，1/3发展为脑梗死， 1/3可反复发作， 1/3能自行缓解 第三节 短暂性脑缺血发作 常用护理诊断、措施、依据疾病知识指导饮食指导用药指导 第三节 短暂性脑缺血发作 其他护理诊断潜在并发症 脑卒中有受伤

13、的危险 突发眩晕、平衡失调、 一过性失明第四节 脑梗死 Cerebral Infartion( 脑梗死），又称缺血性卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死第四节 脑梗死按发病机制脑梗死分型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死等第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病因 动脉粥样硬化：最常见 高血压

14、糖尿病 血脂异常等第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死发病机制： 缺血性级联反应 神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位的变化，20-30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30-90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失，脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死，这一系列复杂的过程称为缺血性级联反应第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死发病机制缺血半暗带 急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带具重要的作用第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病理：肉眼：数小时后才能辨认，缺血中心区

15、发 生肿胀、软化，灰白质分界不清。镜下：神经元出现急性缺血性改变，如皱 缩、深染及炎细胞浸润等，胶质细 胞破坏，神经轴突和髓鞘崩解，小 血管坏死，周围有红细胞渗出及组 织间液的积聚第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死左额顶叶大脑中动脉供血区脑梗死肉眼观第四节 脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现 多见于中老年患者，病前有脑梗死的危险因素，约1/3患者发病前有反复TIA病史，常在安静状态下或睡眠中起病，出现与脑血栓形成部位相一致的局灶性神经系统症状和体征第四节 脑梗死颈内动脉系统脑梗死颈内动脉血栓形成： 侧支循环不良时可引起TIA，大脑中动脉及/或大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死（大脑前

16、、中动脉或大脑中、后动脉之间）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑中动脉血栓形成： 主干闭塞 皮层支闭塞 深穿支闭塞颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑中动脉血栓形成： 主干闭塞 可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍 和同向性偏盲，可伴双眼向病灶侧凝 视，患者多有不同程度的意识障碍颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑中动脉血栓形成： 皮层支闭塞 偏瘫及偏身感觉障碍 以面部及上肢为重颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑中动脉血栓形成： 深穿支闭塞 对侧偏瘫，肢体、面和舌的受 累程度均等， 对侧偏身感觉障碍颈内动脉系统脑

17、梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑前动脉血栓形成： 近段闭塞时可由于前交通动脉的代 偿，可全无症状 远段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上 肢，有轻度感觉障碍，主侧半球病变 可有Broca失语、尿失禁。 深穿支闭塞，出现对侧面、舌及上肢 轻瘫颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑后动脉血栓形成： 皮层支闭塞：双眼对侧视野同向偏盲 （黄斑回避），优势半球受累可表现为 失读及命名性失语等症状。椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑后动脉血栓形成：深穿支闭塞 丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞所致，表现为： （1）对侧偏身感觉障碍，以深感觉障碍为

18、主，自 发性疼痛 （2）感觉过度 （3）轻偏瘫 （4）共济失调 （5）舞蹈-手足徐动椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑后动脉血栓形成： 深穿支闭塞 红核丘脑综合症：系丘脑穿动脉闭塞所致，表 现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、 小脑性共济失调 椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死大脑后动脉血栓形成： 深穿支闭塞 Weber综合征：是中脑脚间支闭塞所致，表现 为同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。 Benedikt综合征：表现为同侧动眼神经麻， 对侧不自主运动椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死椎动脉血栓形成： 一侧闭塞时

19、，因为对侧椎动脉的代偿， 可以无明显的症状。 椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死椎动脉血栓形成：Wallenberg syndrome(延髓背外侧综合征)表现： （1）眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤（前庭神 经核） （2）声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走 神经及疑核） （3）小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤） （4）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对 侧交 叉的脊髓丘脑束） （5）同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤） 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成 主干闭塞：眩晕、恶心、呕吐及眼球震 颤，复视、构音障碍、吞咽困难及共济 失调等。 椎

20、基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成 分支闭塞可出现各种综合征 脑桥腹外侧综合征 Millard-Gubler syndrome） Fovile综合征 闭锁综合征（locked-in syndrome） 基底动脉尖综合征 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成 基底动脉分支闭塞 脑桥腹外侧综合征: 系基底动脉短旋支闭塞所致的同侧面神 经和展神经麻痹、对侧偏瘫。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成基底动脉分支闭塞 Fovile综合征： 系基底动脉的旁正中支闭塞所致，表现为： （1)两眼不能像病灶侧同向运动 （2）病灶侧面

21、神经和展神经麻痹 （3）对侧偏瘫动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成基底动脉分支闭塞 闭锁综合征（locked-in syndrome） 系脑桥基底部双侧梗死所致，表现为： 双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话， 但患者脑干网状结构未受累，患者意识清 楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球 垂直运动来表达自己的意愿。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死基底动脉血栓形成基底动脉分支闭塞 基底动脉尖综合征 基底动脉分出的小脑上动脉和大脑后动脉受累 时，累及相应供血区域，包括中脑、丘脑、小脑 上部、颞叶内侧和枕叶，出现眼球运动障碍，瞳 孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，

22、及对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻 觉。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死辅助检查血液化验（包括血常规、血流变、肾功、 血糖、血脂、电解质）及心电图头部CT：发病24小时后，梗死区出现低密 度灶MRI血管造影彩色多普勒超声检查（TCD）SPECT和PET动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死中老年患者有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中危险因素安静状态下或活动中起病症状常在数小时或数天内达高峰出现局灶性神经功能缺损症状，梗死的范围 与某一动脉的供应区域一致头部CT在24-48小时内出现低密度灶诊断动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等。硬膜下血肿或硬

23、膜外血肿颅内占位性病变鉴别诊断动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗恢复期治疗 1治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 1.卧床休息 皮肤、口腔及尿道护理 气道支持及辅助通气 预防和及时治疗深静脉血栓和肺栓塞 治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗2.调控血压据血压升高的程度及患者的整体情况调节，收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg,不需要降血压治疗；收缩压在185-210mmHg或舒张压在115-120mmHg之间，也不需急于降压治疗，应严密观察血压的变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120 mmHg以上，

24、则在严密观察血压变化的同时，给予缓慢降压治疗。治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 3.调控血糖 血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予 胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以 下，注意监测血糖。治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 4.吞咽困难的处理 半流质饮食，或鼻饲流质饮食，必要时经 皮胃管（胃造瘘术）治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 5.肺炎的处理 预防：早期识别吞咽困难和误吸,最好采 取仰卧位，头偏向一侧。治疗主要包括呼 吸支持（如氧疗）和抗生素的治疗.治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节

25、 脑梗死急性期治疗一般治疗 6.上消化道出血的处理 胃内灌洗，冰生理盐水+去甲肾上腺素 制酸止血药物（西米替丁或奥美拉唑等） 防治休克治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 7.水电解质紊乱的处理 水电解质紊乱主要有：低钾血症、低钠血 症和高钠血症。 注意补钠不要过快，以防发生脑桥中央髓 鞘溶解症。治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗一般治疗 8.心脏损伤的处理 急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心 衰等。 脑卒中早期，应密切观察心脏情况治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗溶栓治疗 时间就是生命，时间就是大脑。 临床常用的溶栓药物是r

26、t-PA(组织型纤溶酶 原激活物),尿激酶（UK）等。 严格掌握适应症及禁忌症治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗溶栓治疗 适应症 年龄不超过75岁 发病6小时之内 血压低于180/110mmHg 无意识障碍（椎基底系统的血栓预后 差，故出现意识障碍时也可考虑）1治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗溶栓治疗 适应症 瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间 超过1小时 头部CT排除脑出血，未出现与本次症状 相对应的低密度梗死灶 患者或家属同意1治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗抗凝治疗 目前抗凝药物的有效性和安全性仍存在争 议。抗凝治疗对大血管

27、动脉粥样硬化引起 的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能 有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使 用。并发症主要有出血倾向和血小板减少.1治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗降纤治疗： 降解血中纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形 成。 每次用药之前需进行纤维蛋白原的监测。 附：全国降纤酶临床再评价研究协作组关于降纤酶用于治 疗急性脑梗死的临床应用再评价的多中心前瞻性随机双盲 对照研究结果示：降纤酶能有效改善发病在12小时以内急 性脑梗死的生存状态，发病6小时内用药，疗效更显著。 但有增加颅内外出血事件的风险，且出血事件的发生与血 浆纤维蛋白原水平正相关。治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死第四节 脑梗死急性期治疗脑保护治疗 主要有神经保护剂和亚低温（32-34）治疗. 神经保护剂，目前不容乐观的问题是理论与实践的脱节。目前常用的主要有胞二磷胆碱。另外，银杏叶制剂、依达拉奉、尼群地平、GM-1可选择性的使用。有学者推荐联合治疗，即所谓的“鸡尾酒”疗法。有证据证