养老机构老年人能力综合评估办法(2026年)

养老机构老年人能力综合评估办法(2026年)第一章总则第一条为深入贯彻落实国家关于积极应对人口老龄化及推进基本养老服务体系建设的战略部署，规范养老机构老年人能力综合评估工作，精准识别老年人失能等级及照护需求，实现养老服务资源的优化配置与个性化服务供给，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老服务条例》及国家相关行业标准，结合养老服务发展实际及未来趋势，制定本办法。第二条本办法适用于各类养老机构（包括公办养老机构、民办养老机构、公建民营养老机构等）对入住老年人的能力综合评估工作。社区嵌入式养老服务机构参照本办法执行。第三条老年人能力综合评估应当遵循科学、客观、公正、规范的原则，以老年人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与能力、健康状况及安全风险为核心维度，采用标准化量表与多学科团队评估相结合的方式，确保评估结果的真实性、准确性和时效性。第四条评估结果作为养老机构确定老年人照护等级、制定个性化照护计划、核定养老服务费用、申请政府补贴及配置养老资源的核心依据。养老机构应当建立评估结果动态调整机制，确保服务供给与老年人实际需求相匹配。第二章评估组织与人员管理第五条养老机构应当设立专门的评估工作小组，由机构负责人、医疗主管、护理主管、社会工作师、康复治疗师等组成多学科团队（MDT）。评估工作小组负责统筹机构内的评估工作，制定评估作业流程，监督评估质量，并对评估结果进行最终审核。第六条从事老年人能力综合评估的评估人员（以下简称“评估员”）应当具备以下条件：（一）持有执业医师、执业护士、康复治疗师、高级养老护理员、社会工作师或心理咨询师等相关职业资格证书；（二）接受过老年人能力评估专业培训，并经考核合格，获得相应的评估岗位培训证书；（三）具有良好的职业道德，熟悉老年人心理与生理特点，具备较强的沟通能力与观察判断能力。第七条评估员职责包括：（一）按照标准流程对老年人进行信息采集与量表测评；（二）采集老年人病史、用药史及过往诊疗记录；（三）观察老年人在实际生活环境中的表现，而非仅依赖口头询问；（四）整理评估数据，撰写初步评估报告；（五）向评估工作小组汇报评估情况，参与照护等级判定。第八条养老机构应当建立评估员继续教育制度，每年至少组织一次评估技能、新标准解读、伦理规范等方面的培训，确保评估员的知识体系与2026年行业最新标准同步更新。第三章评估对象与申请流程第九条评估对象包括：（一）申请入住养老机构的老年人；（二）入住养老机构后，身体状况或认知能力发生显著变化的老年人；（三）入住满一定周期（通常为六个月）需进行常规复评的老年人；（四）申请调整照护等级或变更服务项目的老年人。第十条评估申请可由老年人本人、其监护人或委托代理人提出。申请时应当提交以下材料：（一）老年人能力评估申请表；（二）老年人身份证、户口本复印件；（三）近期二级以上医院出具的诊疗记录、体检报告或医学证明（包括但不限于病历、CT/MRI报告、用药清单）；（四）监护人或委托代理人身份证明及授权委托书。第十一条养老机构在收到申请材料后，应当在2个工作日内完成材料审核。材料齐全的，应当当场受理并约定评估时间；材料不齐的，应当一次性告知需补正的内容。第十二条对于病情危重或处于急性发病期的老年人，可先进行简易初筛以确定基本照护方向，待病情稳定后（通常为出院后或治疗结束2周内），再进行正式的综合能力评估。第四章评估指标体系与标准第十三条老年人能力综合评估指标体系包括一级指标和二级指标。一级指标涵盖日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、健康状况及安全风险六大维度。各维度具体评估标准如下：第十四条日常生活活动能力评估采用改良Barthel指数评定表进行评分，总分100分。主要评估进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项指标。评估时应区分“独立”、“需部分帮助”、“需极大帮助”和“完全依赖”四个等级，重点关注老年人完成动作的时效性、安全性与辅助器具使用情况。第十五条精神状态评估采用简版精神状态检查量表（MMSE）或认知功能评估量表（CPS）进行。评估内容包括意识水平、定向力（时间、地点、人物）、记忆力（瞬间记忆、短期记忆、长期记忆）、注意力与计算力、语言能力（理解、表达）、思维逻辑及情绪行为（有无抑郁、焦虑、妄想、躁动等）。对于疑似认知障碍的老年人，应结合过往医疗记录及监护人访谈进行综合判定。第十六条感知觉与沟通评估评估视力（裸眼或矫正视力）、听力（佩戴助听器后的听力）、沟通交流能力（非语言沟通如手势、书写，语言沟通如理解与表达）。需特别关注老年人是否存在视听觉双重障碍对社交造成的影响，以及失语症、构音障碍等沟通障碍的具体表现。第十七条社会参与评估评估生活能力（家务劳动、购物、理财）、工作能力、时间/空间/人物定向力、社会交往能力（与人相处、参与集体活动）。通过观察老年人在机构内参与文娱活动、集体用餐及与其他人互动的频率与质量进行判定。第十八条健康状况与安全风险评估此部分为2026年评估办法新增的重点强化板块，包含以下细分内容：（一）疾病状况：详细记录老年人所患慢性病种类、数量、并发症情况及稳定程度。（二）压疮风险：采用Braden评分表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力六个方面进行评估。（三）跌倒/坠床风险：采用Morse跌倒风险评估量表，结合年龄、跌倒史、行走辅助、静脉输液、步态及精神状态进行评分。（四）吞咽功能：采用洼田饮水试验进行分级，评估是否存在误吸风险。（五）营养状况：采用微型营养评定简表（MNA-SF），结合BMI（身体质量指数）及近期体重变化进行评估。（六）疼痛评估：采用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表，评估疼痛部位、性质、程度及持续时间。（七）服药管理：评估老年人自行服药能力，包括识别药物、剂量掌握、按时服药及副作用观察。第十九条评估指标量化标准如下表所示：评估维度权重评分工具分值范围评估核心关注点日常生活活动(ADL)40%改良Barthel指数0-100分动作完成度、依赖程度、辅助器具需求精神状态20%MMSE/CPS0-30分认知功能、意识水平、行为情绪感知觉与沟通10%视听力测试+沟通量表0-10分视听觉障碍程度、信息接收与表达障碍社会参与10%社会参与量表0-10分社交互动频率、生活自理广度健康状况与风险20%综合医学评估视风险等级而定压疮、跌倒、吞咽、营养、疼痛及多重用药风险第五章评估实施流程第二十条评估实施分为准备、现场评估、综合分析、结果判定与公示五个阶段。第二十一条准备阶段。评估员应提前查阅老年人提交的医疗档案、既往评估记录，熟悉老年人的基础健康状况。准备评估所需的量表、工具（如血压计、听诊器、视力表、不同质地的食物、水杯等），并选择安静、光线充足、私密性好的评估环境。第二十二条现场评估阶段。（一）访谈：评估员首先与老年人及其照护者进行面对面访谈，采用开放式提问了解老年人的主诉、生活习惯及自我感受。（二）观察：在老年人不知情或自然状态下，观察其行走姿态、坐姿平衡、手部精细动作、穿衣速度、进食情况及与人交流时的眼神与反应。（三）实测：对日常生活活动项目进行实地测试，如“请您从床上坐起来”、“请您走到门口再回来”、“请您喝这口水”等。测试时必须评估员在旁保护，防止发生意外。（四）体检：进行必要的生命体征测量（血压、脉搏、呼吸、体温）及专科检查（皮肤完整性、瞳孔对光反射等）。第二十三条综合分析阶段。评估员将现场采集的数据与医疗档案进行比对，剔除因急性疾病或情绪波动导致的暂时性偏差。对于失语、痴呆等无法配合的老年人，评估员应主要依据观察结果及照护者提供的信息进行判定，并在评估报告中注明信息来源。第二十四条结果判定阶段。根据各维度评分结果，按照加权算法计算总分，并结合关键风险指标（如重度压疮风险、高误吸风险）进行修正，初步判定能力等级。第二十五条评估工作小组应当在收到评估员提交的初步报告后3个工作日内召开评估审核会议，集体讨论并确定最终评估等级。对于疑难病例，可邀请外部医疗专家进行会诊。第六章能力等级划分标准第二十六条根据综合评估结果，将老年人能力划分为0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）四个等级。具体判定标准如下：等级名称判定标准（参考）照护特征描述0级能力完好ADL总分100分，精神状态正常，无重大安全风险生活完全自理，无需他人照护，仅需一般性监督与健康管理。1级轻度失能ADL总分61-99分，或精神状态轻度受损；日常生活基本自理，但需部分协助需在洗澡、外出、理财等复杂活动上得到协助；需监督用药与防跌倒。2级中度失能ADL总分41-60分，或存在明显认知障碍；依赖他人协助大部分日常生活活动需他人协助进食、穿衣、如厕、转移等；需全面的防压疮、防跌倒护理。3级重度失能ADL总分≤40分，或完全失智；完全依赖他人提供所有生活照料全天候依赖护理，涉及专业医疗护理（如鼻饲、压疮处理、吸痰等）。第二十七条“一票否决”机制：凡经评估确认存在以下情况之一的，原则上直接判定为3级（重度失能）或建议转诊至医疗机构：（一）处于疾病终末期、生命预期不足6个月的；（二）完全卧床，且存在严重压疮（III期及以上）或极高坠床风险的；（三）完全丧失吞咽功能，依赖管饲进食且伴有严重误吸史的；（四）重度痴呆伴随严重精神行为症状，存在自伤或伤人风险的。第七章评估结果应用第二十八条养老机构应当依据评估结果，在老年人入住后5个工作日内制定个性化照护计划（ISP）。照护计划应当包括：（一）照护目标：维持现有功能、延缓功能衰退、改善生活质量等；（二）照护措施：具体的护理项目（如晨晚间护理、协助进食、康复训练、认知干预等）及执行频次；（三）人力资源配置：明确责任护士或护理员，明确服务工时配比；（四）支持性服务：医疗、康复、心理、社工等专业服务的介入方案。第二十九条建立评估结果与养老服务收费的联动机制。养老机构应根据能力等级，分档设定床位费、护理费和服务费标准。高等级失能老年人的护理费应显著高于低等级，体现护理服务的劳务技术价值。第三十条对于评估结果为0级或1级的老年人，养老机构应主要提供预防性、发展性和支持性服务，鼓励其参与机构内的力所能及的劳动与社交活动，避免“过度照护”导致的废用综合征。对于2级、3级失能老年人，重点提供长期照护、医疗护理和临终关怀服务。第三十一条评估结果作为申请长期护理保险待遇、政府购买养老服务补贴的凭证。养老机构应协助符合条件老年人依据评估报告向相关部门申领补贴。第八章动态评估与复核第三十二条建立常态化复评机制。（一）常规复评：对于能力等级为0级、1级的老年人，每12个月进行一次复评；对于等级为2级、3级的老年人，每6个月进行一次复评。（二）即时复评：老年人发生病情变化、跌倒导致骨折、突发脑卒中等重大健康事件时，应当在10个工作日内进行即时复评。第三十三条复评流程与初评一致，但应重点对比前后两次评估数据的变化，分析功能退化或改善的原因，并据此调整照护计划。第三十四条老年人或其监护人对评估结果有异议的，可在收到评估报告之日起5个工作日内向养老机构评估工作小组提出复核申请。评估工作小组应在收到申请后10个工作日内安排原评估员之外的资深评估员进行复核评估。复核结果为最终结果。第三十五条养老机构应将评估变更记录归档，形成老年人能力变化轨迹图，用于分析机构整体入住老人的健康趋势，为服务质量改进提供数据支持。第九章信息管理与档案管理第三十六条养老机构应当建立老年人能力评估信息管理系统，实现评估数据的电子化录入、存储、分析与查询。系统应具备数据备份、防篡改及隐私保护功能。第三十七条评估档案实行“一人一档”制。档案内容应包括：（一）评估申请表及身份证明材料；（二）医疗证明及相关检查报告复印件；（三）评估量表（原始记录表）；（四）评估报告（含初评、复评、复核所有版本）；（五）照护计划及调整记录；（六）多学科团队审核会议纪要。第三十八条档案保存期限应当不少于老年人离院后5年。鼓励采用电子档案与纸质档案并行管理的方式。涉及老年人隐私的评估数据，严禁用于商业用途或向无关第三方泄露。第三十九条养老机构应定期对评估数据进行统计分析，按年度向主管部门报送评估工作总结报告，内容包括评估人数、等级分布、失能率变化趋势及主要健康风险点，为区域养老服务规划提供数据支撑。第十章监督管理与责任追究第四十条养老机构应对评估工作进行全流程质量控制。机构内设的质量控制部门应每季度抽查不低于10%的已归档评估报告，核查评估指标的完整性、逻辑的一致性及等级判定的准确性。第四十一条评估员在评估过程中有下列行为之一的，养老机构应当视情节轻重给予批评教育、暂停评估资格直至解除劳动合同；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）伪造、篡改评估数据或出具虚假评估报告的；（二）索取或收受申请人财物、谋取不正当利益的；（三）泄露老年人个人隐私及评估信息的；（四）无正当理由拒绝或拖延评估工作的。第四十二条评估工作小组未履行审核职责，导致照护等级判定严重失实，引发老年人伤害事故或重大服务纠纷的，养老机构应当追究小组负责人及相关责任人的行政责任。第四十三条上级民政或卫生健康部门在监督检查中发现养老机构评估工作混乱、