术前评估-上海

1、呼吸系统疾病患者需作胸腹部手术时的困难之处如何判断患者？海浪白云能否耐受手术术后能否脱离呼吸机、离开监护病房术后有否并发症术后生活质量肺功能对胸腹部手术的预后评估广州呼吸疾病研究所郑劲平2肺功能检查的临床意义 1. 早期检出肺、气道病变2. 鉴别呼吸困难的原因3. 评估疾病的病情严重程度4. 评定药物和其它治疗方法的疗效5. 评估胸肺外科手术耐受力6. 劳动强度、耐受力的评估7. 危重病人的监护主要内容胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 主要内容胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 术后并

2、发症的影响因素个体差异（年龄、营养状况、体重指数）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间术后常见心肺并发症(PPC)气胸血胸胸腔积液胸膜增厚胸膜粘连肺炎肺不张急性呼衰急性心衰心律紊乱肺栓塞症状咳嗽/胸痛/呼吸困难体查肺实变/炎症等指征体温超过38.5血象升高胸部X线影像肺不张/肺炎痰细菌培养阳性延长机械通气时间者并发症判断标准年龄：平均51.8岁（1679岁）性别： 男73人，女42人病种： 恶性肺肿瘤69例 非恶性肺肿瘤46例手术方式：开胸 37例 胸腔镜 (VATS) 78例患者资料(115例)实验流程图术前肺功能检测术后1月观察PPC术后3月

3、肺功能复查手术115例肺切除手术患者PPC发生率：24.4 PPC例数肺炎18肺不张3心律紊乱死亡2510周明娟，2004死亡发生情况死亡例数呼衰2脓胸1肺栓塞原因不明11术后并发症的影响因素个体差异（年龄、营养状况、体重指数）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间术前肺功能情况术后肺部并发症发生率(术前肺功能异常者)% % 表1. PPC组与无PPC组肺功能值的比较(xs) PPC组(N28) 无PPC组(N87)年龄（岁） 55.010.950.714.8FVC（L） 2.700.8 2.900.6FVC%pred 85.820.7 94.91

4、7.1 *FEV1（L）2.070.74 2.280.59FEV1%pred79.624.2 89.319.1 *FEV1/FVC%76.111.7 78.113.9MVV（L）89.332.887.225.3MVV% 85.030.790.527.0DLCO (ml/min/mmHg) 19.05.6 19.85.3DLCO%pred 99.621.9 105.131.2DLCO/VA 4.501.06 4.790.93DLCO/VA%pred 113.228.8 110.524.3TLC（L） 4.201.224.440.94TLC%pred 61.027.556.024.3RV/TLC%

5、 37.412.537.27.8有无PPC肺功能值的比较* * 注：*P0.05VO2max与开胸手术危险性VO2max(ml/kg/min)1/104/66/6并发症表2. 两组运动心肺功能值的比较(xs) PPC组(N=17) 无PPC组(N=49)年龄（岁） 55.6510.65 48.8214.45VO2max/kg(ml/min/kg) 19.284.65 22.424.28 *VO2max/kg%pred 68.013.50 73.9418.15VO2max(ml/min) 1.1390.35 1.2580.33VO2max%pred 48.6511.34 55.9412.28 *

6、WR max (W) 84.2421.59 93.9824.56WRmax%pred 63.2914.13 74.0218.79 *VO2/HRmax 7.822.24 8.502.26VO2/HRmax%pred65.0615.0480.2515.54 VE/MVV% 59.6324.80 62.9623.47注：与PPC组相比较* P0.05，P0.01。 有无PPC运动心肺功能值的比较* * * 注：*P0.05 临界值 界值 P值 FEV1 40% 100(3/3) 22.3(25/112) 0.05 FEV1 (L) 1.5 50.0%(6/12) 21.4%(22/103) 0.0

7、5FEV1-ppo 40 62.5%(5/8) 21.5%(23/107) 0.05TLC 40 75.0%(3/4) 22.5%(25/111) 0.05DLCO 13 62.5%(5/8) 21.5%(23/107) 0.05(ml/min/mmHg)注：X2检验(Likelihood Ratio ) 导致PPC的肺功能危险因素19术后肺部并发症发生率(术前肺功能异常者)% % 腹部手术肺部并发症发生率1000例剖腹手术多变量分析小结（一）胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺部并发症（PPC）的重要危险因素常见的PPC：肺炎、肺不张、急性呼衰、急性心衰、心律紊乱、肺栓塞，等术前肺功能下

8、降者PPC危险性增大 因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。主要内容胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素 手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用 正常肺功能的决定因素胸廓完整气道通畅呼吸肌健全胸廓及肺组织顺应性良好肺组织血流灌注良好 肺活量的术后变化在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变(数据以占术前测量值的百分数表示)%VC胸部手术对肺功能的影响（术中）开胸手术胸壁完整性破坏开放性气胸术侧肺萎陷纵隔移位

9、/摆动有效通气量减少缺氧和二氧化碳潴留通气/血流灌注比值降低损伤大血管低血压低血容量出血性休克呼吸运动减弱胸壁 支气管 损伤肺组织血液携氧能力下降损伤健康肺组织患侧肺分泌物或肿瘤组织进入健侧肺引起播散或增加阻塞肺功能损害26胸部手术对肺功能的影响（术后）伤口疼痛用力呼吸/咳嗽FVC下降分泌物潴留并发症（呼吸衰竭/肺不张/肺炎）通气/血流比失衡低氧血症麻醉胸廓完整性破坏限制性通气功能障碍为主胸膜粘连胸腔积液积气膈神经损伤肋骨切除损害肋间肌胸壁软化敷料包扎过紧胸腔容积下降95例肺切除手术前、术后3个月肺功能值比较 (xs) 术前 术后预计值 术后实测值 实测值/预计值FVC 2.860.67*2.

10、210.60*2.410.70 110.7FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1 116.4MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8TLC 4.571.06*3.441.184.211.22 122.4

11、TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2注：与术后实测组比较* P0.05， P0.01。 术前后肺功能值的比较* * 注：*P0.05,#P0.01#46例肺切除手术术前后运动心肺功能值比较 (xs) 术前 术后预计值

12、 术后实测值 术后实测值VO2/kg 21.484.65*16.914.01* 18.764.87 110.9%VO2/kg%pred 71.8919.08 56.8317.16*61.7813.49VO2 1.190.29* 0.940.25*1.050.29 111.7%VO2%pred52.4311.60* 41.4810.47*46.2210.04WRmax 88.7821.77* 70.3619.6274.7621.86 106.3%WRmax%pred 69.1117.17*55.1816.7558.9815.71VO2/HR 8.332.40* 6.672.26*7.342.0

13、110.0%VO2/HR%pred75.8915.30*60.7116.67*67.9018.59注：与术后实测组比较* P0.05， P0.01。术前后CPX的比较注：#P0.01#55例不同切除范围术后肺功能下降百分比比较 (xs) 开胸肺活检(n=2) 肺段切除(n=6) 肺叶切除(n=42) 全肺切除(n=5)年龄（岁）61.113.3 45.410.6 53.212.8 53.414.1FEV1%pred11.30.6* 13.80.4* 15.60.5* 24.90.8FVC%pred 13.92.1* 16.60.9* 16.60.8* 29.51.9PEF%pred 5.10.

14、8* 8.20.6 6.80.4* 10.12.1MVV%pred 4.30.6* 4.60.5* 5.40.6* 24.92.6DLCO%pred 4.60.2* 15.90.8 13.20.5 16.90.8DLCO/VA%pred 3.70.3 5.20.4 4.70.4 2.20.5不同肺切除范围术后肺功能值下降程度的比较肺部疾患因手术切除病灶亦可改善肺功能肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩效能增加，通气功能明显改善；肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管床得到恢复，消除相当一部分病理性死腔 ,使肺

15、内残余气体减少，从而改善通气和换气功能支气管扩张、肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶后，减少或解除了病区生理性分流使肺功能得到改善。 34部分患者术后肺功能改善 (xs, n=15) 术前 术后FEV1 1.960.65 2.230.68FVC 2.600.53 2.770.59MVV 78.218.9 90.823.1PEF 5.261.15 6.430.96*DLCO 18.75.24 21.46.7DLCO/VA 4.450.99 4.261.05与术前肺功能组比较* P0.01， P60岁)术前肺功能检查的适应症术前肺功能检测指征手术(尤为胸腹部)后肺部并发症危险度的评估麻醉中危险度的评定对

16、承受肺组织切除能力的预测手术后人工辅助通气的预测 (延期停用呼吸机)肺功能测定内容及方法肺容量测定 （慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）肺通气功能测定 （静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、MVV）肺换气功能测定 弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法） 血气分析气道阻力测定 （体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）支气管反应性测定 （支气管激发试验、支气管扩张试验）气体分布测定 （闭合气量、核素肺通气功能）运动心肺功能测定 （平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动） 呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌电）通气功能检查最常用的肺功能检查方法流速容量RVTLC流速容量 正常不同类型通气功能障

17、碍的流速容量曲线RVTLC 阻塞限制混合最大分钟通气量（MVV） 单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量 容量 (l) 容量 (l) Time (12 Sec)5010012运动心肺功能测定的意义 判断呼吸困难的原因 评估心血管系统的代偿能力 评估呼吸系统的代偿能力 评估胸腹部外科 手术的承受能力 有氧运动能力 放射性同位素肺通气及灌注扫描能同时或分别进行肺通气扫描和肺灌注扫描较准确预计术后肺功能，费用昂贵51常用的检查指标常规通气功能肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）最大分钟通气量（MVV）、肺容量功

18、能残气量（FRV）肺换气功能弥散功能（DLCO），动脉血气分析（PaCO2）运动心肺功能试验（CPX），区域肺功能检查放射性同位素肺通气及灌注扫描手术耐受力的评估及术后并发症（PPC）的预测 详细的病史和体格检查 术前心肺功能 其中肺功能检测是评估患者手术耐受力及对PPC的预测能力的关键环节 胸肺外科术前评估策略肺通气功能MVV可耐受手术正常异常运动心肺功能核素肺功能评估心肺代偿能力评估手术切除范围59预计术后肺功能 根据术前肺功能与肺切除手术范围来预计术后肺功能，术后残余肺的功能直接关系是否发生PPC早期：气管插管分侧堵塞左右主支气管检测肺叶的功能常用的预计术后肺功能的方法：准确：结合同位素

19、肺通气/灌注扫描简便：数学公式预计术后肺功能数学公式法：假定患者19个肺段分布均匀术后PFT=术前PFT*(1-S*1/19)，S=手术切除肺段数估计术后预测值（ppo）的计算公式 FEV1 -ppo术前FEV1(100切除肺)/100 FEV1-ppo =术前FEV1（1-Y/19） Y为切除肺段数，19为总肺段数没有计算到将被切除肺段的功能。预计术后FEV1应1.0L 放射性同位素肺通气及灌注扫描术后PFT=术前PFT*术后Q% Q=手术切除后余肺占全肺通气/灌注分布的比例术后肺功能实测值与预测值的比较#* * 注：*P0.05,#P0.01 #术后CPX实测值与预测值的比较#* #注：*

20、P0.05,#P50 FEV1 1.5LFEV1 50TLC 40DLCO 13ml/min/mmHgVO2max/kg 16.5ml/min/kgVO2/HR40%PPC发生率高：FEV1-ppo40%DLCO-ppo40%VO2max-ppo40%禁忌手术：FEV1-ppo30FEV1-ppo35%且DLCO-ppo35% PRQ=(FEV1-ppo%DLCO-ppo%)/A-aPO2 （其中A-aPO2是指肺泡气动脉血氧分压差）认为PRQ=3 分 = 重度73术前肺功能指标支气管舒张试验：舒张后FEV1应2.0 和50%预计值PEF：排痰能力 胸科手术 (综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式) FEV12.0 或 50% pred, 安全 MVV 70% pred 安全 69-50% 考虑 49-30% 避免 30% 不能 PaO2 0.8 L能耐受