急诊胸痛诊治流程

1、关于急诊胸痛诊治流程第一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少目前胸痛诊治中存在的主要问题第二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月第三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急性胸痛的鉴别与处理对策 筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用基本思路第四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月突发胸痛2小时临床资料男性，75岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗 第五张，PPT共五十九页，创

2、作于2022年6月临床资料查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。第六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 急性心肌梗塞 夹层动脉瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 张力性气胸 食道病变诊断是什么？第七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 床旁十八导联心电图 血清心肌标记物 D2聚体测定 MRI 床旁心超进一步检查方法应包括第八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月主 动 脉 夹 层（Aortic Dissection）第九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离

3、主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。第十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月夹层动脉瘤第十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月夹层动脉瘤分型第十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 主动脉夹层的临床特点(症状)第十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉

4、,假性低血压主动脉夹层的临床特点(体征)第十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低主动脉夹层的临床特征概括（1）（应同时记录两上肢血压）第十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%主动脉夹层的临床特征概括（2）第十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 急性心肌梗死 (下壁) 神经系统 泌尿系统 消化系统主动脉夹层的并发症

5、第十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?主动脉夹层的实验室检查第十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月第十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月夹层动脉瘤表现第二十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定 主动脉夹层的治疗原则（1）控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta b

6、locker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。第二十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。第二十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月主动脉夹层的治疗原则（2）一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。第二十三张，PPT共五十九页，

7、创作于2022年6月急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）第二十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急 性 肺 栓 塞急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。 第二十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。第二十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克

8、急性肺栓塞的病理生理第二十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症急性肺栓塞的病理生理第二十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状急性肺栓塞的临床表现第二十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的临床表现第三十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 动

9、脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影急性肺栓塞的实验室检查第三十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月高危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血气分析 超声心动图D二聚体测定 诊断性结论肺灌注、通气显像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治疗增强CT或MRI排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常第三十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月肺动脉造影第三十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月肺动脉造影第三十四张，PPT共五十九页，创作于20

10、22年6月肺栓塞的心电图表现第三十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月肺栓塞的心电图表现第三十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则第三十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗 急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。第三十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急 性 心 肌 心 包 炎第三

11、十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急性病毒性心肌炎的诊断前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI第四十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急性心包炎心电图表现第四十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月缺 血 性 胸 痛第四十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月冠脉狭窄斑块破裂 血栓血管痉挛白色血栓(富含血小板)（附壁）血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内） 血流持续中断

12、 冠脉完全闭塞STEMI猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞急性冠状动脉综合征第四十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月ACS 的 病 理 生 理 机 制 斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小第四十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第四十五张，PPT共五十九页，创作于2022

13、年6月急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。第四十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。第四十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月迅速评价初始18导联心电图对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽

14、快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。第四十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月心电图检查结果第四十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月时间就是心肌!时间就是生命第五十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月尽早诊断AMI的关键第五十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月价值?第五十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月本例诊断？第五十三张，P

15、PT共五十九页，创作于2022年6月本例诊断？第五十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月AMI的血清心肌标记物及其检测时间第五十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月不稳定心绞痛治疗原则对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。第五十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月急性心肌梗死的治疗原则对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩