2022年医疗请示报告制度范本

1、第PAGE25页共NUMPAGES25页2022年医疗请示报告制度范本医院请示报告制度第一条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医务处请示报告。(一)发生严重工伤、重大群体事故、中毒、意外伤害、_及必须动员多科室力量抢救患者、伤员等突发公共卫生事件。(二)重大手术、重要脏器切除、截肢。(三)紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。(四)首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。(五)发生医疗事故、严重差错或发生重大事故、隐患等重大医疗不良事件。(六)收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。(七)科主任、医疗小分队成员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。(八)发现传染病疫情或群体性不明原

2、因的疾病。(九)患者死亡，申请进行尸体解剖。(十)发生急性中毒和严重职业病。(十一)发生输血反应或输血错误。(十二)重要患者病情变化报告。收治科学院/工程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。(十三)急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。(十四)其他需要报告的事项。第二条凡有下列情况，必须及时向主管院长及院办请示报告。(一)重大经济开支报批。(二)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。(三)科主任因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。第三条凡有下列情况，必须及时向主管院长及药剂科请示报告。(一)临床新药申请使用。(二)发生药物不良反应。(三)贵重药品

3、、成批药品变质时。(四)其他需要报告的事项。第四条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医学工程处请示报告。(一)发生医疗器械不良事件。(二)丢失、损坏贵重器材。(三)其他需要报告的事项。第五条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医院感染办公室、疾病预防控制处请示报告。(一)发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。(二)其他需要报告的事项。第六条凡有下列情况，必须及时向主管院长及保卫处请示报告。(一)收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。(二)其他需要报告的事项。第七条报告方法。(一)请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。(二)有报告方式要求的，应按专业要求的方式(填报表格、卡片

4、等)及时限报告。第八条受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示_请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。篇二：医疗请示报告制度医疗请示报告制度凡出现下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(总值班)或院领导请示报告：一、突然同时接收大批伤员(如严重工伤、重大交通事故、大批中毒等)、_及必须动员全院力量抢救时；二、凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；增补、修改医院规章和技术操作常规时；三、需要紧急手术面病员的家属和单位领导不在时；发生医疗事故或严重医疗差错、纠纷，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时；四、收治涉及法

5、律、政治问题及有自杀迹象的病员时；收治副厅级以上干部及外宾时；五、病员死亡需要进行尸体解剖时；六、科主任外出、休假、离开工作岗位；七、医务人员院外会诊、手术；八、院外人员来院参观、采访、讲学等；九、本院职工外出进修、学习、参观、考察等；十、凡因医院技术、设备条件限制，对不能诊治需转院的病人，必须先请示科主任或上一级医师，由科主任或上级医师提出，报医务科(总值班)或主管院长批准方可转院。医务例会制度内容。传达上级医政管理精神，研究、通报、布臵和协调医疗及护理工作。参加人员。由分管医疗业务的副院长主持，医务科召集相关职能科室及各临床、医技科室的负责人参加。时间。原则上每月第二周周三下午召开。处方权

6、管理制度处方权给予对象：一、具备下列条件者，可给予相应的处方权：经注册取得医师执业证书的本院在职职工(不含外借人员)。1、新分配来我院工作的大学本科学历以上毕业生，在临床和部分功能辅助科室从事医师工作试用满一年，已通过执业医师资格考试者。2、有一定临床经验，取得医师执业证书的进修医生，在本院工作_个月以上，经所在进修科室考核同意，可给予进修期间处方权。3、受聘主治医师以上职务者，视工作需要给予毒麻药品处方权。4、以上条件外的特殊情况，办理处方权由科室主任提出，医务科审核并报主管院长同意。二、处方权类别1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。3、从

7、事麻醉工作者，给予本科室用药处方权。三、处方权的办理程序1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。特殊情况需经主管院长批准。签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。2、毒麻药品处方权的办理程序同上。3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。患者知情同意制度根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下：一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。二、患方应指定一名代表(可以是患者本人)与医方沟通病情，接受事前告知。三、对行动不便

8、或神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知：手术(含门诊手术)、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留臵针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、ct增强扫描检查等。五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。七、以上告知

9、内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、ct增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。首诊医师负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需

10、抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。医疗缺陷登记报告处理制度一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。二、发生医疗缺陷后应立即_补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。三、对发生的医疗缺陷应由医院_的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门

11、报告。死亡病例报告制度一、各科室凡有死亡病例，必须在_小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。二、凡涉及医疗纠纷案件及涉_死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。医疗纠纷处理制度一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。其他人未

12、经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。三、医疗纠纷的处理由医务科负责。医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。重大医疗纠纷，医院应_有关人员进行讨论。四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，_科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担经济损失的_%。具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人

13、员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。病案借阅制度为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定：一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。跨科借阅、大宗借阅(_份以上)需经医务科同意。二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指出、追回、纠正，必要时向医务科报告。五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到

14、病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。病案管理制度一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。二、病历归档前，须经科室质控人员签字。三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类icd

15、-10编码的编目工作。四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。七、对封存病历，需专人负责保存。封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。三级医师查房规范为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规范，请各临床科室认真执行。一、住院医师查房1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次(上、下午各一次，下

16、夜班者可请本组其他医生代查)，节假日每组均要有一名医师查房；危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；值班医师于晚上21：30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于_小时内完成住院记录。3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。5、及时向主治医师或科主任(主任医师)汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化

17、者，应随时报告。6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。7、查房位臵如图：床头住院医师床尾二、主治医师查房1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例；对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后_小时(节假日可由住院总医师或二值代查)。2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时_讨论，提出治疗方案。4、及时向科主任(主任医师)汇报危重患者的情况；对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见

18、。5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。三日内作出是否确诊的意见。6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。7、查房位臵如图：床头请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、_及必须动员全院力量抢救的病员时；2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器

19、材和贵重药品，发现成批药品变质时；5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。重大事件、紧急情况报告制度为积极预防、妥善处理重大突发性事件，加强医院应急处理能力，保障医院各项工作正常有序安全运行，构建和谐平安医院，特制定本制度。一、凡涉及社会安定、公众健_命安全和直接关系到医院经营发展、财产安全、医院职工人身财产安全的，均属于重大事件和紧急情况。其中包括

20、：1、鼠疫、_和_及其他传染病的爆发流行；2、因爆炸、车祸、火灾、食物中毒等重大公共安全事故的抢救和诊疗情况；3、医院内发生爆炸、火灾、贵重资产损坏、丢失、被盗等事故，或者发现重大安全隐患必须立即采取措施的；4、医院内发生严重医疗事故、医疗纠纷、医患冲突以及其它影响医院稳定和给国家财产和人民生活、生命财产造成重大影响的事件；5、医院发生安全责任事故，造成人员伤亡、重伤和财产重大损失的；6、医院员工_或者犯罪行为的；7、医院出现或即将出现员工_、请愿、_和非法集会，或者少数人煽动群众进行非法活动、严重影响社会安定的事件；8、上级部门重要领导或者社会名流来院就医、参观、访问；9、医院收治保外就医人

21、员和有自杀迹象患者。二、重大事件和紧急情况呈报程序及注意事项医院发生重大事件、紧急情况时，必须在第一时间内及时准确向医院总值班人员或者医院主要领导报告；情况特别紧急时，如火灾等，可以向公安、消防等部门直接报告；1、重大事件和紧急情况的当事人是报告的第一责任人，不得以任何理由迟报、漏报、瞒报、虚报。当事人因故不能及时报告时，应委托或指令其他人代为报告，任何人不得拖延或推脱；2、发生重大事件和紧急情况时，报告人可先用电话报告主要情况，随后补报文字材料，并及时续报事件的进展和处理情况；因不负责任，延缓报告时间和报告内容不准确而造成严重后果的，要严肃追究有关责任人和部门领导的责任。3、医院发生的重大事

22、件和紧急情况，凡是涉及社会安全、国家财产和人民群众生命安全的，医院必须及时向上级部门报告。2022年医疗请示报告制度范本（二）1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(1)医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依

23、据。(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。(5)各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。济宁市第一人民医院3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。(2)质

24、量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固

25、树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。济宁市第一人民医院6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺

26、陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2022年医疗请示报告制度范本（三）(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员

27、培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.病历书写规范的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；_日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死

28、亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性(包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处

29、理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；_多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理，认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。(五)医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

30、对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改2022年医疗请示报告制度范本（四）(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医

31、疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.病历书写规范的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；_日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑

32、清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3

33、.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；_多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。(五)医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第

34、四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，

35、在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月_号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套四、落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第_

36、组：第二组五、：上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知

37、识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织_次业务学习。每季度组织_次技术操作培训。七、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。八、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利

38、弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第五部分每月医疗质量控制重点一月份：病历书写和术前讨论二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理五月份：查对制度的落实首诊负责制落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：临床路径及按病种付费落实十月份：医疗安全不良

39、事件报告十一月份；新技术准入制度落实十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取_份以上运行病历或抽取科室内每位医师_份以上运行病历，按照西平县人民医院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。(2)运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈2、抗生素应用检查合理应用抗

40、生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况3、科室医疗安全不良事件的统计与分析掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。4、检查临床路径及按病种付费情况。5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况6检查特殊检查及治疗登记情况7、核心医疗制度专项检查情况检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。8、三级医师授权执行情况的调整与分析检查三级医师查房记录及签名情况。9、重大手术及特殊手术报告情况10、院感相关指标的监测和分析检查院感知识掌握情况，定期培训11、住院超_天以及出院两周和_天内再入院患者分析12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。13、制定下次改进措

41、施2022年医疗请示报告制度范本（五）(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.病历书写规范的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；_日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待