腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比较

1、腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比拟【摘要】目的：通过比拟腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)与阴式子宫切除术VH的不同手术适应证及疗效，讨论子宫切除手术病人的最正确术式选择。方法：回忆性分析我院LAVH与VH手术病例300例，比拟两种手术在手术时间、出血量、术后住院日、术中术后并发症及两者的手术适应证，尤其是子宫大孝盆腔粘连等的不同。结果：两组手术在术中出血、手术并发症等方面无显著性差异。LAVH手术时间延长与患者子宫大、盆腔粘连多有关。VH组患者均为正常或小于正常大小的子宫，无盆腔粘连、不伴有附件疾病者，手术适应证明显受限制。结论：VH与LAVH均为创伤小，恢复快的一种微创手术，但

2、VH合适于子宫小，无粘连并下垂者，而LAVH扩大了VH的适应证，是值得推广的手术。【关键词】腹腔镜子宫切除；阴式子宫切除；适应证近年来，阴式子宫切除术由于不必开腹，腹壁无瘢痕，损伤小，术后恢复快，住院时间短，费用低而重新受到重视，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)也由于其创伤小，扩大了阴式手术适应证而得到推广和应用。本文就VH与LAVH进展比拟，讨论不同微创子宫切除术的优缺点，以便于对不同病人选择子宫切除的最正确方式。1资料与方法11一般资料2022年3月2022年5月间我院妇科行LAVH与VH手术病例300例，其中LAVH组220例，VH组80例。LAVH组患者年龄42岁54岁，平均(48

3、.35.6)岁，VH组年龄42岁59岁，平均(50.18.1)岁。手术指征分别为子宫肌瘤、子宫肌腺瘤病、子宫内膜病变，子宫脱垂等。病变子宫按大小分为正常、2月、2月以及3月4类。在LAVH组中，有既往手术史者45例，包括剖宫产、附件手术、子宫肌瘤剔除术及阑尾切除术等。VH组既往有手术者5例，均为绝育术。12手术方法1.2.1术前准备：患者术前常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。LAVH采用全麻，而VH为硬膜外麻醉，两者都采用膀胱截石位。1.2.2手术步骤1.2.2.1VH膀胱截石位，暴露阴道、宫颈，在膀胱附着子宫颈稍下处注入生理盐水，并环形切开宫颈周围筋膜层，别离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱子宫反

4、折腹膜，别离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹反折腹膜，分别处理双侧主韧带，子宫动静脉，向下牵出子宫，处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带及输卵管，取下标本，探查附件，关闭盆腔腹膜，缝合阴道残端，如有阴道前后壁膨出，同时行修补术。1.2.2.2LAVH脐轮下缘穿刺注入2至压力15Hg2.0kPa，换Trar置入腹腔镜，双侧下腹5及10Trar置器械,阴道内置举宫器，探查盆腹腔别离粘连，处理附件。PK刀分别凝切双侧圆韧带，卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带及输卵管。翻开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，翻开子宫后壁浆膜，凝切双侧子宫动静脉及局部主韧带，切开阴道前后穹窿，转入阴道处理剩余主韧带，取下标本，缝合阴道残端。盆腔

5、内再次充气，冲洗并止血。2结果2.1两组病人手术指征，子宫大小及既往手术史比拟。见表1。表1两组病人手术指征、子宫大小比拟略2.2两组病人手术情况结果比拟(见表2)两组病人手术情况结果无显著性差异。表2两组病人手术情况比拟略2.3术后并发症LAVH组并发症5例,其中1例术后10h出现腹腔内出血(阴道残端)再次行腹腔镜下止血;其中1例并发腹壁切口下血肿(行压迫止血,输血治疗);1例膀胱损伤(剖宫产,绝育手术史,术中发现损伤及时修补,术后留置尿管14d痊愈);1例术后4d并发下肢静脉炎;1例术后24h并发急性肺栓塞(抢救成功,发生率2.73%。VH组手术并发症1例为阴道残端出血，发生率为1.24%

6、，两组手术并发症比拟无显著性差异。3讨论术中发现72例LAVH有不同程度的盆腔粘连，其中50%以上为子宫肌腺瘤患者，粘连主要为子宫后壁与肠段、盆底、附件的粘连，严重者后穹窿呈封闭状。其余粘连者为既往盆腔手术、炎症等引起。除以上粘连表现外，还可有子宫与膀胱，大网膜等粘连，VH组无1例盆腔粘连。经腹或经阴道子宫全切除术是经典的子宫全切除术式。自1989年Rtih首次报道腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜全子宫切除术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术逐渐应用于临床，近年来，腹腔镜子宫切除已成为非常成熟的子宫切除术式。3.1术式选择手术指征、经历和盆腔解剖关系是决定手术方式的三要素，手术平安、有效是选择手术方式的根

7、本原那么。通常，手术范围广泛的妇科恶性肿瘤、盆腔粘连严重的子宫内膜异位症和输卵管或卵巢炎症，体积过大的子宫以及产后出血等急症需要切除子宫时，选择腹式子宫切除术为宜。伴有损伤或年老体弱的患者，建议选择阴式途径，可防止腹部切口愈合困难等问题，同时减少腹部并发症的发生。骨盆条件是制约阴式手术的重要因素，骨盆狭小，骨盆矫治术后和盆底肌肉挛缩是阴式手术的禁忌征。腹腔镜子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术，弥补了单纯阴式手术不能充分理解盆腔情况的缺陷，还可以同时处理盆腔粘连、附件等病变，扩大了阴式子宫切除术的适应证4。根据疾病种类选择术式基于以下考虑：阴式子宫切除患有宫颈非典型增生的子宫时，可保证宫颈完好

8、切除；当合并子宫肌腺瘤或子宫内膜异位症时，盆腔粘连发生率较高，合并附件肿物时，阴式手术难以完全胜任，故更多项选择择腹腔镜子宫切除术或腹腔镜辅助阴式子宫切除术，可一并别离粘连或附件切除。有文献报道，阴式子宫切除术同时行卵巢或附件切除并非禁忌证，前提是附件条件好，可在直视下行附件切除术，否那么可增加出血和输尿管损伤的风险5。3.2术中处理本研究结果显示，腹腔镜组术中发现粘连，粘连范围、程度和子宫直肠陷凹封闭比例显著高于阴道组，这是因为选择术式时，一方面考虑到存在明显盆腔粘连者更倾向于选择腹腔镜手术，另一方面，由于腹腔镜术野暴露明晰，易于发现一些阴式手术中难以发觉的盆腔粘连。对于子宫直肠陷凹封闭的患

9、者，建议采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术式，在理解盆腔解剖情况，适当处理盆腔粘连，离断附件之后，改为阴式手术，防止镜下进展困难的子宫旁处理，降低手术难度，增加平安性。当然，LAVH也有它的局限性，从理论中我们体会到子宫大小不宜超过16孕周，否那么会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大的子宫取出也较困难，需劈开子宫，剔除肌瘤或肌腺瘤，缩小子宫的体积是从阴道取出子宫的重要步骤6，其中的关键是始终明确子宫中线，防止在劈开或剔除瘤块过程中发生偏移，造成子宫血管损伤或进入阔韧带内造成输尿管损伤。因此，对于有子宫切除指征病人，我们首先应该根据患者本身的病变范围，解剖构造及医生的技术经历来选择最适应病

10、人的手术途径。【参考文献】朗景和，冷金花.腔镜手术热点问题讨论.产科进展，2022，13：8191.ardsi.RJ,Hffan.S.Deteringthebestrutefrhysterety,BGanagenent,2002,14:521530.HaranliH,KhilnaniR,DandluV,etal.NarrpubliarhandinreasedriskffailurefrVaginalhysterety.bstetGynel,2022,104:697700.白文佩，李克敏，周立芳，等阴式与腹腔镜子宫切除术的临床效果比拟.中华妇产科杂志，2022，40(10):656658arvinH,TerryGplex,hysterety:ptingfrthevaginalapprah.BGanageent,2002,14:354358.HangJL,SeK,TsaiYL,etal.parativestudyfVaginal