内科学大四上gxy高血压

1、高血压(hypertension)瑞金医院高血压科唐晓峰64370045*663219第一节 原发性高血压 一 高血压定义及流行病学 二 病因及发病机制 三 病理 四 临床表现 五 诊断和鉴别诊断 六 治疗一、高血压的定义与分类 高血压 定义 是一种以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 高血压分类 1.原发性高血压(95%) 2.继发性高血压-症状性高血压(5%)ASH高血压新定义2005年ASH提出高血压新定义高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身

2、血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件1.人群血压值呈正态分布2.高血压标准是人为划分3.血压值与心脑血管事件呈连续正相关4.是预测高血压所导致心血管病的分界点 （流行病学、循证医学）血压水平的定义与分类（中国高血压指南（2010）血压分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常 120 and 80正常高值 120-139 or 80-891级（轻度） 140-159 or 90-992级（中度） 160 -179 or 100-1093级（重度） 180 or 110单纯收缩期高血压 140 P2等体征临床表现症状、体征、靶器官受损临

3、床表现实验室诊断尿： 蛋白少量，RBC少量，微量蛋白血： K+,BUN，Cr，UA,FBG,血脂，PRA,AldoX-ray: 心胸比0.15EKG: 左室高电压超声： 室间隔厚度左室重量指数 肾，肾A,肾上腺眼底镜：分-级（硬化、渗出、出血、视乳头水肿）血压测量诊所血压（偶测血压）：2-3次平均值自测血压：诊所血压的补充,评价疗效。正常135/8524hABPM:(24h130/80,日10-20%动态血压(ambulatory blood pressure monitoring ABPM) 1. 血压水平（两峰一谷曲线） 2. 昼夜节律 3. 鉴别白大衣性高血压,隐匿性高血压 4. 指导降

4、压治疗和评价降压药疗效 5. 分析心肌缺血或心律失常诱因恶性或急进型高血压急症病情急骤发展，血压急剧升高并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压脑病重症高血压患者突破脑血流自动调节范围，引起脑水肿脑病的症状与体征：头痛、呕吐、意识障碍主动脉夹层主动脉壁中层夹层血肿严重心血管急症，猝死病因之一剧烈胸痛五 诊断和鉴别诊断世界卫生组织/国际高血压学会 （WHO/ISH 1999）高血压治疗指南中国卫生部、中国高血压联盟 中国高血压防治指南 （2010

5、）美国预防、检测、评估、治疗高血压全国联合委员（JNC 8）欧洲高血压指南 （2013ESC/EHC） 依据 危险因素靶器官损害高血压病因 ？高血压危险分层高血压诊断治疗方案正确的血压测量在有靠背的椅子上静坐至少5-10分钟，双脚着地，上臂至于心脏水平。使用适当大小的袖带，缚在距肘关节以上2.5cm处，听筒置于肘窝肱动脉处至少测量2次，听到声音中的第1音是水银柱高度为收缩压，声音消失前的水银柱高度为舒张压。如何准确测量血压在有靠背的椅子上静坐至少5-10分钟，双脚着地，上臂至于心脏水平。使用适当大小的袖带，缚在距肘关节以上2.5cm处，听筒置于肘窝肱动脉处。至少测量2次，听到声音中的第1音是水

6、银柱高度为收缩压，声音消失前的水银柱高度为舒张压。 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁吸烟 糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和 （或）空腹血糖受损（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常 TC5.7 mmol/L（220 mg/dl）或 LDL-C3.3 mmol/L（130 mg/dl）或 HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性、55岁，女性65岁） 腹型肥胖（腰围：男性90 cm，女性85 cm 或肥胖（BMI28 kg/m2）同型半胱氨酸升高（10 mol/L）分层(一) 心血管病的危险因素1） 左

7、室肥厚 ECG：Sokolow-Lyon38 mm或Cornell2440 mm、UCG (LVMI:男125g/m2，女110g/m2)2）Cr轻度 Cr ：106-133 umol/L3）微量白蛋白尿 30-300mg/24h, 白蛋白/肌酐22mg/g (男) 31mg/g（女）4）eGFR60ml/min5） IMT 0.9mm或动脉粥样斑块（UCG）6）颈-股动脉脉搏波速度12 m/s7 ) 踝/臂血压指数0.9 靶器官损害(TOD) 脑血管疾病 心脏疾病 缺血性脑卒中 心肌梗死 脑出血 心绞痛 TIA 冠脉血管重建术 充血性心力衰竭肾脏疾病 血管疾病 糖尿病肾病 外周血管疾病 肾功

8、能衰竭 主动脉夹层 视网膜病变 糖尿病 出血或渗出 视乳头水肿 并存的临床情况(ACC)危险因素分层我国高血压指南中危险分层的概念 高血压（mmHg）危险因素和病史1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素或T器官损害高危高危很高危临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危针对危险因素的常规检查项目 体重指数 （BMI=体重/身高2，kg/m 2） 尿常规 肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸） 血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C） 血糖（糖耐量试验）

9、心电 胸部X光片 肾、肾上腺超声左室肥厚、心律失常冠心病、心功能不全X线、心电图、心超头颅CT、MRI尿微量蛋白,GFR,Ccr超声眼 底肾小动脉硬化脑血管病变IMT、动脉斑块形成出血、渗出、水肿特殊检查项目六、治 疗治疗目的最大限度地降低 心脑血管病死率和病残率将血压控制在正常水平治疗目标普通高血压目标140/90 mmHg老年人 SBP1g/d) 130/80mmHg(1g/d) 非药物治疗 优化生活方式 药物治疗 降压及干预危险因素改善生活方式盐膳食改变 烟（6g/日）（酒：男30ml/日，女15ml/日）合理膳食控制热能和体重：控制热量摄入，保持理想的体重是防治高血压的重要的措施之一

10、。限盐：有轻度高血压或有高血压病家庭史的，其食盐摄入量最好控制在每日4-6克；血压较高或合并心衰者摄盐量以每日12克为宜。 控制膳食脂肪。食物脂肪的热能比应控制在25%左右，最高不应超过30%。有益的食物多吃一些蔬菜、水果，尤其是深色的蔬菜。适当增加海产品的摄入，如海带、紫菜、海产鱼类多吃一些富含钙的食品。应避免的食物控制主食及脂肪的摄入量，尽量少用或不用糖果点心、甜饮料、油炸食品等高热能食品。减少烹调的用盐量，少吃酱菜等盐腌食品。少吃肥肉及各种动物性油脂，控制动物脑子、鱼子等高胆固醇食物的摄入。运动减重标准体重=身高（cm)-105 BMI =体重/身高2 = kg /m 2超重：BMI 2

11、5 (23) ，肥胖 28腰围 : 女85cm 男90cm适量运动 高血压患者的运动，应选择适当的项目，不宜参加过于剧烈的运动，而要量力而行，以中等强度运动为宜。高血压患者宜采用动静相结合的体疗方法，主要的手段有气功、太极拳和有氧训练。 走路或骑自行车是最适合的有氧运动。如果没有特别情况，应该每天运动1次，每次运动场30min，或每周运动至少5次，使运动心率达到目标心率80%左右。目标心率（次/分）=170-年龄。减 肥要预防高血压的发生，其中首要的一个问题就是要防止肥胖的发生。体重减少1公斤，血压下降约1毫米汞柱。戒 烟 限 酒研究表明，少量饮酒有扩张血管、活血通脉、消除疲劳的功效。我国高血

12、压防治指南建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性应不超过15g。当吸烟量少于5支/日时，吸烟的相对危险度已很低，因此如吸烟者不能彻底戒烟，可劝其减少吸烟量至每日5支以下。放 松 疗 法精神紧张、工作压力过大、心理健康教育不足、同时缺乏运动是造成压力的主要原因。可以通过运动达到减压的目的。高血压病的发生，与交感神经系统功能异常有关，长期精神紧张易患高血压。如果平时能经常听听音乐，欣赏一下自然景色，回想一下快乐的往事，紧张的神经就会松弛下来，对身体大有裨益。高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低

13、于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义2010年中国高血压防治指南 利尿剂-受体阻滞剂钙离子拮抗剂 （CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)五大类第一线降压药物抗高血压药物的发展利血平（1949）195019601970198019902000氢氯噻嗪（1958）维拉帕米（1963）呋塞米（1964）普奈洛尔（1965）硝苯地平（1975）哌唑嗪（1977）卡托普利（1981）氯沙坦（1995）缬沙坦（1997）-受体阻滞剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂ACEIARB利尿剂禁 忌 症糖耐

14、量减低经常运动者AVB -度心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心衰，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿ACEI妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽ARB快速心律失常充血性心衰AVB -度充血性心力衰竭老年性高血压、周围血管病、妊娠、ISH心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速CCB（二氢吡啶类）CCB（非二氢吡啶）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压，ISH肾功能不全，充血性心力衰竭充血性

15、心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮）可 能强 制 性适 应 症类 别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486利尿剂利尿剂的药理学效应利尿剂Na排除血容量心排出量*肾灌流肾素血管紧张素动脉阻力血压动脉阻力血压*数周后恢复正常利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。临床应用建议噻嗪类利尿

16、剂的费用及效益比具有廉价有效的优势， 在使用剂量较大时可产生低血钾，长期应用可影响脂糖代谢，使用小剂量利尿剂是安全有效可行的（避免低血钾）糖尿病患者不仅以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗 小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍，在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的 -阻滞剂药理学效应心脏选择性 -阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔选择性抑制心脏1受体非心脏选择性 -阻滞剂如普萘洛尔、索托洛尔抑制1 2受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞）减慢心率，减低心肌收缩力降低血压减少心输出量支气管痉挛和周围血管收缩-阻滞剂美托洛尔/倍他乐克阿替洛尔/天诺敏比索洛尔/康可索托洛尔/施太可倍他洛尔/卡尔

17、仑普萘洛尔/心得安受体阻滞剂包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。临床应用建议一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他受体阻滞剂！应用无内在拟交感活性、 1受体选择性较高或兼有受体阻滞扩血管作用的受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：快

18、速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张围手术期高血压高循环动力状态，如甲亢钙拮抗剂药理学效应钙通道被钙通道阻断剂阻断的钙通道钙离子肌肉收缩力下降心肌收缩力下降心输出量下降血管扩张外周阻力下降血压下降钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

19、对不同分类CCB的评价肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)（七肽）AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮（扩血管）前列腺素（抗增殖）EDHFt PA无活性肽ACE血管紧张素原肾素（蛋白水解酶）血管紧张素 I（十肽）Ang II（八肽）AT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)（七肽）AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化

20、氮（扩血管）前列腺素（抗增殖）EDHFt PA无活性肽ACE血管紧张素原肾素（蛋白水解酶）血管紧张素 I（十肽）Ang II（八肽）AT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用ACEIARB血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）贝那普利/洛汀新雷米普利/瑞泰培哚普利/雅施达西拉普利/一平苏福辛普利/蒙诺赖诺普利/捷赐瑞依那普利/悦宁定卡托普利/开博通ACEI药理学效应血管紧张素原肾素血管紧张素I血管紧张素II非活性激肽ACE水钠潴留缓激肽血压升高血管收缩ACE抑制剂抑制ACE

21、，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂，缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，24周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。ACEI特定适

22、应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微量白蛋白尿高血压合并：周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病抑郁症血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦/科素亚缬沙坦/代文厄贝沙坦/安博维坎地沙坦/必洛斯替米沙坦/美卡素奥美沙坦依普沙坦肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)（七肽）AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮（扩血管）前列腺素（抗增殖）EDHFt PA无活性肽ACE血管紧张素原肾素（蛋白水解酶）血管紧张素 I（十肽）Ang II（八肽）AT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？

23、血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARB作用于RAS系统ACEIARB血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，24周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳ARB适应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病肾病ACEI所致咳嗽高血压合并：周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病抑郁症联合降压治疗的优越性：1.提高降压疗效2.减少不良反应3.增强靶器官保护4.提高病人的顺应性表1. 常用降压药物联合后达到协同作用：DHP-CCB

24、：双氢吡啶类钙拮抗剂联合用药可提高患者的顺应性： 顺应性在“HOT”是有效率高达93%的重要因素之一。单一用药降压无效时病人易流失。联合用药在初始阶段很快生效，可提高病人的顺应性。固定剂量的复方降压制剂服用简单，易提高顺应性。ESH 2013：高血压治疗 J Hypertens 2013;31:1281-1357.Thiazide diureticsACEIsARBsCCBs-blockers-blockers2007Thiazide diureticsACEIsARBsCCBsOther antihypertensive drugs -blockers2013常用的联合用药：1.利尿剂为基础

25、；2.CCB为基础；3.尚有争议的配伍；4.三种及以上的合用。1.利尿剂为基础，是目前国内各种复方降压制剂基础用药：(1)利尿剂+ACEI/ARB：如噻嗪类利尿剂+卡托普利或洛沙坦；(2)利尿剂+受体阻滞剂：如吲哒帕胺+美多心安；(3)保钾、排钾利尿剂合用：如复方阿米洛利。(1)以利尿剂为基础+ACEI：互相作用机理： 利尿剂激活RAS提高ACEI阻断RAS效果。对低PRA的老人、黑人尤其适用。 利尿剂 () 心衰 () ACEI、ARB； 利尿剂Ang(+) 血管重塑作用() ACEI； 利尿剂 () LVH () ACEI； ACEI () 血钾，血镁 (+) 利尿剂 (+) 血尿酸 轻(

26、) ARB(仅限losartan)。常用配伍： 氢氯噻嗪 6.25-12.5mg qd或吲哒帕胺 1.25-2.5mg qd +卡托普利 12.5-25mg tid；依那普利 5-10mg bid；贝那普利(洛汀新) 5-10mg qd；洛沙坦 50mg qd。(2)利尿剂+受体阻滞剂：相互作用机理： 受体阻滞剂 () 肾潴钠及周围血管收缩 () 利尿剂； 利尿剂 () 心动过速 () 受体阻滞剂； +受体阻滞剂(或受体阻滞剂) ()心衰 () 利尿剂。常用配伍：氢氯噻嗪+阿替洛尔(氨酰心安)： 美国仍有50%左右服用； JNC-推荐为一线降压用药； 国内常因两药均有代谢不良反应(血糖、血脂升

27、高等)：用吲哒帕胺(纳催离或寿比山)来代替氢氯噻嗪；用不影响代谢的+受体阻滞剂(如卡维地洛、阿尔马尔、柳胺苄心定等)代替受体阻滞剂。(3)两种利尿剂合用： 保钾利尿剂：三氨喋啶、安替舒通、阿米洛利 + 排钾利尿剂：氢氯噻嗪。 因此，以利尿剂为基础的联合：适应症：老年；盐敏感高血压；LVH；心衰。禁忌或慎用：高尿酸血症；高脂血症；胰岛素抵抗代谢综合症(主要针对利尿剂+ 受体阻滞剂)；肾衰(GFR30ml/min)时(尤其ACEI)。2.以CCB为基础 ：中国人对CCB反应佳。 (1)CCB(双氢吡啶类或非双氢吡啶类)+ACEI，如：络活喜或异搏定SR+洛汀新； (2)双氢吡啶类CCB+受体阻滞剂

28、(或+受体阻滞剂)，如：非洛地平+阿替洛尔或卡维地洛； (3)双氢吡啶类+非双氢吡啶类CCB，如：络活喜+异搏定SR。(1)CCB(双氢吡啶类或非双氢吡啶类)+ACEI：相互作用机理： 双氢吡啶类CCB (+) 钠利尿作用 (+) ACEI； 双氢吡啶类CCB (+) 交感，RAS () ACEI； 双氢吡啶类CCBA扩张，ACEIA、V扩张； 非双氢吡啶类CCB (+) 肾小球出、入球小动脉阻力(尿白蛋白) (+) ACEI。常用配伍：双氢吡啶类： 氨氯地平(络活喜)2.5-5mg qd + 贝那普利(洛汀新)10-20mg qd； 非洛地平(波依定)5mg qd + 依那普利5mg qd；

29、非双氢吡啶类： 地尔硫卓180mg qd + 依那普利5mg qd或其它ACEI； 缓释异搏定240mg qd + 依那普利5mg qd或其它ACEI。(2)双氢吡啶类CCB+受体阻滞剂：相互作用机理：血液动力学及交感神经系统的作用： CCB (+) 扩血管，CO ()受体阻滞剂； CCB (+) 交感 ()受体阻滞剂； CCB (+) RAS (+) 受体阻滞剂。常用配伍： 氨酰心安+硝苯啶SR：与单用硝苯啶 SR比较，踝肿、皮肤发红、心动过速均明显减弱。 最早硝苯啶+心得安，以后非洛地平+美多心安。(3)非双氢吡啶类CCB+受体阻滞剂(如卡维地洛、柳胺苄心定、阿尔洛尔等)。某些药代学研究：

30、 异搏定能使特拉唑嗪在肝代谢，曲线下面积，协同降压，但需注意首剂低血压反应。(4)两种CCB合用：如：硝苯啶与异搏定。机理：双氢吡啶类CCB (+) HR，交感 () 异搏定(硫氮唑酮)。3.尚有争议的组合：(1)非双氢吡啶类CCB(地尔硫卓)+受体阻滞剂： 适用于冠心病、心绞痛、原发性高血压伴糖尿病或胰岛素抵抗，或心动过速需控制心率者，但不宜大剂量。机理：两药均对心肌有抑制作用。(2)受体阻滞剂+ACEI： 当冠心病心绞痛、MI后、室上性心律失常着可用，但单用于降压不及ACEI+利尿剂。机理：两药对交感及RAS均有抑制作用。(3)双氢吡啶类CCB+利尿剂： 对老年人可能仍有协同降压作用，但对

31、中年人交感神经兴奋性增高者可能效果差。机理：高钠 (+) 双氢吡啶类 CCB降压疗效 (+) 钠利尿作用 () 利尿剂作用 (+) 交感 (+)(4)ACEI+ARB ： 这两种药物合用，在降压以及减少蛋白尿方面的作用已经得到肯定，但其它靶器官保护作用尚有争议。4.三种及以上的合用：(1)三联治疗： (+) 心动过速 (+) ()血管扩张剂 受体阻滞剂 利尿剂 (+) (+) 潴钠 ()(2)ACEI+CCB降压无效时： 加利尿剂较受体阻滞剂好； 加或+受体阻滞剂(如可乐定、卡维地洛等)。(3)ACEI+利尿剂降压无效时： 加受体阻滞剂、CCB(非双氢吡啶类)、或水溶性受体阻滞剂。国内外常用的

32、固定剂量复方降压制剂：国际国内60年代呱乙啶10mg/HCTZ 25mg利血平0.1-0.25/HCTZ 25-50mg甲基多巴250-500mg/HCTZ 30-250mg复降片：利血平0.032，双肼苯达嗪4.2mg， 氢氯噻嗪3.1mg。70年代阿替洛尔50-100mg/DCT 25mg美多心安50-100mg/HCTZ 25-50mg心得安40-80mg/HCTZ 25mg复方罗布麻片：呱生1.3mg，双肼苯达嗪 1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。常药降压片：双肼苯达嗪7mg，HCT 5.4mg， 可乐定0.015mg。降压“0”号：利血平0.1，硫酸双肼苯达嗪 12.5mg，氢氯噻嗪1

33、2.5mg，氨苯蝶啶12.5mg， 氯氮唑3.0mg。80年代卡托普利25-50mg/HCTZ 15-25mg依那普利5-10mg/HCTZ 12.5-25mg贝那普利5-20mg/HCTZ 6.25-25mg赖诺普利10-20mg/HCTZ 12.5-25mg珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg， 芦丁20mg。复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻嗪6mg。90年代CCB+ACEI： 络活喜2.5-5mg+洛汀新10-20mg 地尔硫卓180mg+依那普利5mg 非洛地平5mg+依那普利5mg 异搏定180-240mg+群多普利1-4mgARB+噻嗪类利尿剂： 洛沙坦50mg+H

34、CTZ 12.5mg 缬纱坦80-160mg+HCTZ 12.5mg复方依那普利（？）ARB+利尿剂(?)ACEI+CCB(?)亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI, CCB, ARB无症状的动脉粥样硬化CCB, ACEI微量白蛋白尿ACEI, ARB肾功能不全ACEI, ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB, ACEI, ARB心绞痛BB, CCB心力衰竭利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB, ACEI心房颤动(永久)BB, 非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI, ARB, 襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(

35、老年)利尿剂, CCB代谢综合征ACEI, ARB, CCB糖尿病ACEI, ARB妊娠CCB, 甲基多巴, BB黑色人种利尿剂, CCB降压药物的选择老年患者的抗高血压治疗老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ARB亦有效老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差）目标血压与较年轻的患者相同，即 140/90mmHg 或以下（如可耐受）. 许多老年患者需要2种或更多的药物以控制血压，并且收缩压降至 140mmHg 尤其困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病；体位

36、性低血压风险的增加，血压要测卧立位血压对于80岁及80岁以上的患者，降压获益未定论；但当患者80岁的时候，无理由终止有效、耐受性好的治疗 糖尿病患者的抗高血压治疗 强化非药物治疗（减体重和限盐） 目标血压130/80mmHg，亦是起始药物治疗的阈值 有效和耐受性好的药物都可使用，常需联合用药才能达标 ACEI或ARB有额外获益，单药时首选，联合时为基础 微量白蛋白尿时提早治疗；ACEI或ARB具抗蛋白尿作用应首选 干预所有的心血管危险因素，包括联合他汀类药物 体位性低血压多，应测卧立位血压肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全和ESRD是心血管事件的极高危因素延缓发展条件：1. 严格控制血压(

37、130/80mmHg，或更低) 2. 降低蛋白尿；需多种降压药，包括襻利尿剂的联合治疗首选ACEI、ARB或联合，降蛋白尿除了非洲裔美国人患者，在非糖尿病、非蛋白尿的高血压患者中，阻断RAS对预防或延缓肾硬化症是否有特别益处，仍有争议；但这些患者需联合治疗，并包括其中1种制剂肾脏受损患者，心血管疾病风险极高，需综合干预 （降压、他汀和抗血小板治疗）伴冠心病和心衰的抗高血压治疗 心梗后,早期B、ACEI或ARB治疗，降低心梗复发及死亡 获益归于：降压、特殊的保护作用降压对伴慢性冠心病伴高血压患者有益；各种药均获益，包括联合CCB，与血压下降程度相关初始140/90mmHg者,降至130/80mm

38、Hg左右或更低,仍获益充血性心衰，高血压病常见，虽然血压升高较少，但仍可用噻嗪类或襻利尿药，或以利尿药为基础，联合阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂,应避免CCB，除非需控制血压或心绞痛症状舒张期心力衰竭在高血压患者中常见，预后不佳，目前未证明哪种降压药物更优脑血管病患者的抗高血压治疗卒中或TIA患者，降压显著降低复发，降低心脏事件高风险高血压患者,降压获益与血压正常高值的个体相同,目标血压130/80mmHg.获益主要来自血压降低本身，各类药均可；试验数据大部分来自于ACEI和ARB，但与利尿剂或传统治疗联合或以其为基础；需要更多的证据来明确它们具有特殊的脑血管保护的特性缺乏急性卒中

39、降压是否有益的证据，许多研究正在进行中；除非获得更多的证据，否则抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下进行 65岁患者，认知功能障碍的发生率大约为15%，痴呆为5%，认知衰退和痴呆发生与血压呈正相关，这一领域中需要进行研究高血压急症高血压急症和亚急症定义: 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120 mm Hg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹

40、层、子痫等，应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症的疾病类型心血管性急进型高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度烧烫伤重度鼻出血肾性手术后高血压高血压 急症高血压性脑病伴高血压脑梗塞 颅内出血 蛛网膜下腔出血急性夹层动脉瘤 急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后急性肾小球肾炎胶原病的肾损害肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳MAO阻滞剂

41、与药物食物的相互作用Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 高血压急症治疗原则1.降压药:静脉口服2.降压速度:适宜,不宜过快3.降压目标水平: 注意:降压过快,过低靶器官缺血4.综合治疗治疗原则：(1) 及时控制血压，2小时内将平均动脉压降低25%，2-6小时内到160/100mmHg左右，并在1-2天内基本控制血压。(2) 应选择起效快、作用强的药物，酌情服用两种以上联合用药。(3) 注意不要骤然降压，尤其对老年病人或初发高血压并有明显“白大衣效应”者。勿过快降压可使靶器官缺血。首选口服，也可静脉用药。常用的口服治疗用药(单一或联合)：(1)卡托普利 25-50mg。(2)可乐啶 0.075-0.15mg 。(3)硝苯地平10-20mg 。(4)拉贝洛尔150-300mg。高血压急症病降压目标高血压急症的六大类静脉降压药物1. 利尿剂2. 受体阻滞剂3. +受体阻滞剂4. CCB