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文档简介

1、主要慢病管理率4 类主要慢病高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病评分标准指标 70% ： 满分指标70%: 得分为（实际率/0.7）总分慢病的系统性管理群体监测群体行为干预个体有登记建档个体的随访高血压患者健康管理（一）高血压筛查首诊测压：辖区内 35岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。（二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写高血压患者随访服务记录表。高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合

2、，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。2型糖尿病患者健康管理二、服务内容（一）2型糖尿病筛查首诊测糖：辖区 45岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。（二）糖尿病患者社区健康管理1. 建立健康档案2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写2型糖尿病患者随访服务记录表。2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次

3、较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检。对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息；对首次随访患者进行建档；并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访；给予康复和规范治疗的指导；督促患者按时接受医学监护；给予晚期患者适当医疗照顾；上网录入随访结果。恶性肿瘤管理的工作内容 首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案，同时开展健康教育和心理疏导，为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导，可以与患者建立信任，为后续随访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。首次随访根据上次随访的病人情况确定随访。卡氏评分80分及以上者，至少12个月随访一次；5070分以上者，至少6个月随访一次；40分及以下者至少3个月随访一次；对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。 复访时间间隔心脑血管病的社区管理随访和管理内容对患者进行健康教育 1-3次/季度对患者进行血压监测 1-3次/季度对患者进行血糖监测 1-3次/季度对患者进行血脂监测 1-3次/季度体检病人教育一社区医生应让患者掌握以下知识：1什么是冠心病/脑卒中？2冠心病/脑卒中的危险因素有哪些？3冠心病/脑卒中的主要症状4冠心病/脑卒中

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