消化系统疾病患儿的护理

1、消化系统疾病患儿的护理育英儿童医院年总门诊量大约60余万，其中腹泻病患儿至少在2030日门诊输液量最高时在1500人次左右，其中腹泻患儿占到2/3，也就相当于1000余人次学习目标熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施熟悉小儿体液平衡特点掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理熟悉液体疗法的常用溶液及配制重点与难点重点： 小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现 腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施难点： 液体疗法 液体疗法常用的溶液及配制口 腔 炎口腔炎是指口腔粘膜的炎症病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等婴幼儿多见，单独发生或继发

2、于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良等发 病 机 理口腔 粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比较干燥容 易 损 伤发 生 感 染病毒/细菌/真菌感染不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严免 疫 力 低 下鹅 口 疮 (thrush)疱疹性口腔炎其他类型口腔炎常 见 类 型鹅口疮疱疹性口腔炎其他口腔炎致病菌 白色念珠菌单纯疱疹病毒、传染性强链球菌、金黄色葡萄球菌等易感者新生儿、营养不良、长期使用广谱抗生素者13岁小儿多见、可引起小流行 婴幼儿、机体抵抗力降低、口腔不洁临床表现颊粘膜等处出现白色乳凝块样物不痛、不影响吃奶、多无全身症状齿龈红肿、口腔粘膜散在的小水泡、破溃成溃疡、病程12周粘膜充血水肿、出现

3、大小不等的糜烂、溃疡、中性粒发热体温3840 、局部疼痛治疗原则2NaHCO3清洗制霉菌素加甘油涂患处3过氧化氢清洗局部涂锡类散等、对症处理选用抗生素控制感染保持口腔清洁，勤喂水、加强口腔护理护 理 诊 断 (问题)口腔粘膜改变疼痛体温过高知识缺乏营养失调护 理 措 施口腔护理：正确涂药防止交互感染饮食护理发热护理健康指导口 腔 护 理目的、措施 方法、时间注 意 事 项保 持 口 腔 清 洁多 饮 水清洗口腔24次/日局部涂药清洗时间：餐后I小时 左右涂药时间：清洁口腔后正 确 涂 药清 洁 口 腔无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处涂药吸干病变表面水分闭口10分钟取出棉球或纱布轻、快、准棉签应是

4、滚动不可磨擦涂药后勿立即饮水、进食小婴儿直接涂药防止交互感染指 导 家 长医 务 人 员勤 洗 手患儿的用物及时消毒鹅口疮患儿乳瓶等应消毒哺乳妇女要勤换内衣疱疹性口腔炎注意隔离体 温 监 测发烧了！怎么办？环境降温措施护理观察指导家长饮 食 护 理高热量、高蛋白、含丰富维生素温凉的流质或半流质避免酸、辣、热、粗、硬等食物不能进食者，给予肠道外营养保证能量与水分供给 健 康 指 导小儿腹泻病定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱水及电解质紊乱多见于个月岁婴幼儿，夏秋季发病率高病 因易感因素感染因素非感染因素易感因素消化系统特点 消化系统

5、发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA感染因素病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等细菌：致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等真菌：白色念珠菌最常见寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫非感染因素饮食因素： 食饵性腹泻、

6、过敏性腹泻、 肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶）气候因素： 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加 天气过热使消化液减少，口渴又吃奶 过多，增加消化道负担等发病机制一喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻发病机制二病原微生物侵袭产生毒素肠粘膜广泛炎性反应小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死吸收功能障碍继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗临床表现轻型腹泻:食欲不振，腹泻，恶心或呕吐，大便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样 重型腹泻： 胃肠道症状-呕吐

7、，严重者吐咖啡样液体 -腹泻频繁，十次至数十次 全身中毒症状-高热烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法 （一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布 体液细胞内液细胞外液血浆间质液 不同年龄的体液分布（占体重的） 新生儿 1岁 214岁 成人 总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 5 37 25 20 1015一、小儿体液平衡的特点细胞内液血浆间质液血浆细胞内液一、小儿体液平衡

8、的特点（二）体液中电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低细胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占阳离子90%细胞内液K+、Mg+、HPO42-一、小儿体液平衡的特点（三）水代谢的特点水的需要量大水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟生长发育快细胞组织增长新陈代谢旺盛摄入量相对多体表面积大呼吸频率快活动量大不显性失水增多交换率高缺水耐受差肾浓缩稀释功能不完善肾小管重吸收功能未完善一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴 有

9、电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。轻度脱水失 水 量 占体重5精神 稍差皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有口腔粘膜 略干周围循环 正常尿量 稍减少二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度中度脱水失 水 量 占体重5-10精神 萎靡或烦躁不安皮 肤 苍白干燥、弹性较差前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少口腔粘膜 干燥周围循环 四肢稍凉尿量 明显减少二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度重度脱水失 水 量 占体重10精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼泪 无口腔粘膜 极干燥周

10、围循环 周围循环差，四肢厥冷尿量 极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5% 体重的5-10% 体重的10%以上精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥, 发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢尿量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失

11、钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水） 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质Isotonic Hypotonic Hypertonic 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力

12、高,惊厥发 生 率 最多见 次之 少见二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质（二）电解质紊乱病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常血清钾3.5mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾血症Hypokalemia 低钾临床表现神经肌肉系统：心血管系统：肾脏：心率加快，心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等；心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波等多尿、夜尿、口渴、多饮等兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾的治疗积极治疗原发病，尽早恢复正常饮

13、食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L代谢性酸中毒病因：正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失酸性物质摄入

14、过多静脉输入过多不含 HCO3-的含钠液高AG型代谢性酸中毒（获得性）产酸过多排酸障碍摄入酸过多AG=Na+（Cl HCO3 ）正常124mmol/L 分度轻度：HCO3- 1318mmol/L中度：HCO3- 913mmol/L重度：HCO3- 9mmol/L血气分析结果： pH ：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2 ：下降 BE： 升高 CO2CP 下降二、水、电解质和酸碱平衡紊乱轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒

15、纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等二、水、电解质和酸碱平衡紊乱临床表现二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒的治疗治疗原发病补液补充碱性液体（1.4NaHC03）小儿腹泻病病因临床表现小儿体液特点脱水的分度及性质常见酸碱失衡及电解质紊乱腹泻病的治疗及护理调整饮食纠正水、电解质、酸碱失衡（液体疗法及补液的护理）药物治疗发热的治疗及护理皮肤护理健康指导 合理安排饮食，减轻胃肠道负担，恢复消化功能。给予流质或半流质如粥、面条少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类饮食调整

16、 选用尿布、勤更换、勤清洗局部涂以5揉酸软膏或40氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环灯照，2030分/3次皮肤护理健康指导合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风感染性腹泻要做好消毒隔离工作，防止交叉感染口服轮状病毒疫苗液体疗法及观察护理非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。 电解质溶液 生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症

17、 碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液等张液浓度1.8710氯化钾 混合液三、液体疗法常用溶液常用混合液的组成和配制溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液 简易配制（ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠)配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.4%NaHC

18、O3 :16500ml=83ml溶液内容(份)糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:14:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml5或10GS: 500-15-24=461ml三、液体疗法常用溶液常用混合液的组成和配制溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液溶液内容(份) 简易配制（ml）糖

19、:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3: 500 22 (11.2%乳酸钠): 500 15: 500 11: 500 9: 500 30 47(28）: 500 20 31（18.5）: 500 15 24（14）: 500 10 16（9）: 500 7.5 12（7）液体张力体张力液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数口服补液盐（ORS） 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g） 氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g 加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液三、液体疗法常用溶液特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%，水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆

20、 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压， 和正常吸收分泌功能口服补液 用于轻-中度脱水 最初4小时 用量ml=体重（kg）75静脉输液补液 适用于中度以上脱水四、液体疗法 Fluid therapy首先要明确脱水的程度、性质然后分三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量） 继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量） 生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定 （补充累积损失量时）定量 定性 定时然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划四、液体疗法静脉输液补液补充累计损失量定量（输液量） 定性（输液种类）定时（输液速度）根据脱水程度：轻度脱水

21、50ml/kg中度脱水 50-100ml/kg重度脱水 100-120ml/kg学龄前期、学龄期酌减根据脱水性质：低渗性脱水 2/3张含钠液等渗性脱水 1/2张含钠液高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液若判断困难，先按等渗处理根据脱水程度原则上先快后慢重度脱水快速输入等张含钠液高渗脱水输注速度应缓慢总量应在8-12小时输毕见尿补钾严重酸中毒需补碱性溶液四、液体疗法补充继续损失量一般每天10-40ml/kg1/3-1/2张含钠液均匀输入可用口服补液盐补充生理需要量 葡萄糖供能 70-90ml/kg 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液四、液体疗法注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整第一

22、天液体疗法的定量、定性、定时 累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3中度 50-100 低渗补2/3- 含钠液 60-80 1/5张含 等张，高渗 钠液 补1/3-1/5张重度 100-120 含钠液完成 8-10小时 14-16小时时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度） 需补累计损失量 Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt

23、st (20滴/分) 75015/(81060)=1823 (810)1015/60=2025四、液体疗法（举例） 累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)中度 50-100 等渗补 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5张含 1/2- 2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时 14-16小时时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h） 需补继续损失量Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st 累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水 液体量 液体成分 液体量

24、 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)中度 50-100 等渗补 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5张含 1/2- 2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时 14-16小时时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）四、液体疗法（举例）需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分) 100015/(141660)=15.618 累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)中度 50-100 等渗补 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5张含 1/2- 2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时 14-16小时时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）四、液体疗法（举例） Inj 3:2:1 sol 750ml iv