自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗体会

1、自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗体会【摘要】目的讨论颅内动脉瘤治疗的时机、方法以及操作的技巧，进步治疗效果。方法回忆性分析2022年3月2022年3月收治的33例破裂动脉瘤的临床资料。结果按sundt的随访结果标准评定：18例满意，3例良好，0例差，12例死亡。结论开颅手术夹闭动脉瘤仍然是治疗动脉瘤的最有效的方法，如患者的经济状况良好且微导管能到位时，栓塞治疗也是很好的选择。【关键词】颅内动脉瘤；显微手术夹闭；神经介入治疗retrspetivesurveyftreatentfrrupturedintraranialaneuryssyinlian-hu，lvxin-bing，sunha，etal

2、.departentfneursurgery，luhehspital，beijing101149，hinakeyrdsintraranialaneurys；irsurgerylipping；neurinterventinaltherapy自发性破裂的颅内动脉瘤是引起急性自发性蛛网膜下腔出血ssah的主要原因，是引起头痛、意识障碍等病症而使患者就诊的原因之一，它是一种潜在致死性的脑血管疾病，如不及时处理或处理不当，将会给患者及其家庭带来灾难性的损失。现总结2022年3月2022年3月北京市潞河医院神经外科收治的78例ssah经数字减影dsa或手术确诊的33例动脉瘤患者的临床资料，旨在讨论对动脉瘤

3、治疗的经历和体会。1资料和方法1.1一般资料本组患者33例，其中男15例，女18例；年龄4072岁，平均51.25岁。病程2h5天，全部以头痛、呕吐起病，伴有意识障碍者13例，偏瘫者4例，脑神经麻木者2例，有高血压病史者20例。1.2辅助检查所有患者均经头颅t扫描显示蛛网膜下腔出血，除其中3例合并颅内血肿、中线构造偏移、颅内压增高，经直接手术证实动脉瘤外，其余30例均行dsa检查明确了动脉瘤的存在。1.3动脉瘤的部位前交通-大脑前动脉10例，后交通-颈内动脉7例，大脑中动脉8例，颈内动脉分叉2例，后循环动脉2例，多发动脉瘤4例共38个动脉瘤。1.5治疗方法19例行开颅显微手术夹闭，2例栓塞治疗

4、，9例因各种原因保守治疗，3例转往上级医院。2结果出院后 或门诊随访15天30个月，按sundt的随访结果标准评定：18例满意工作和精神状况正常，其中2例放弃治疗但目前健在，3例良好另有神经缺失，0例差致残性部分神经缺失或个性精神改变或二者皆有，12例死亡3例为合并颅内血肿脑疝，1例为术后2周脑脊液感染，2例为术后脑内血肿脑疝，2例手术前一天再出血脑疝，4例为放弃治疗。3讨论3.1正确认识和对待ssah颅内动脉瘤可发生在任何年龄，但一般在4060岁发病，女性多于男性，本组男女之比为11.2。在我国虽然没有准确的统计资料，但城乡交界处人群发病率明显高于城市和农村，由于经济相比照拟落后，往往都是因

5、为突然发病ssah引起剧烈头痛才就诊。假如头部t检查显示ssah，往往收住院。由于受传统观念和医生认识程度的影响，在过去的几十年里都把ssah当作一种疾病来治疗，等同于一般的脑出血，收住神经内科或内科，给予止血药、钙离子拮抗剂等对症治疗，12周后复查t，如脑池内高密度影消失，血液吸收，就算“治愈，患者出院，假如有再次出血，那么重复治疗。其实，这种治疗仅仅对患者起到了一个抚慰或减轻脑血管痉挛的作用，假如是自发性中脑周围型出血，那么再发病的可能性极小1；但是假如是动脉瘤性的出血那么会出现严重的后果。本组即有1例35岁患者，第一次入院建议其行dsa检查，患者放弃，出院后2周再次出血昏迷入院，行双侧脑

6、室外引流后清醒，dsa造影显示前交通动脉瘤，由于感染，拖延至3周后手术，但术后感染加重死亡。随着医疗诊断设备的普及和医生认知程度的进步，医务工作者渐渐都认识到ssah不是一个独立存在的疾病，而是脑血管病，特别是动脉瘤出血的一种临床表现，属于神经外科治疗的范畴。假如不查找并去除病因，特别是动脉瘤，其他治疗都无济于事。在目前的医疗环境下，假如没有告知患者家属ssah可能的原因，并建议患者做进一步的检查如dsa，而仍按一般的脑出血治疗，使患者因再次出血死亡或再次入院等情况，医生要承当法律责任。ssah的患者收住神经外科后，首要的问题就是要根据患者的情况进展各方面的检查，特别是dsa检查，假如未发现动

7、脉瘤或其他原因，那么对症治疗。对高度疑心动脉瘤出血的患者，应在发病2周左右复查dsa，有学者报道阳性率为2%242，本组有1例再次dsa发现了动脉瘤者。对于发现了的动脉瘤应争取早期或超早期手术开颅或介入，或根据患者的病情给予适当的对症治疗。在像日本这样经济兴隆的国家，由于全民医疗程度的进步，ta查体发现的颅内动脉瘤hunt-hess0级要比因ssah通过dsa发现的动脉瘤患者高数倍，而且都给予了及时的干预治疗，把动脉瘤破裂出血的潜在危险去除了，治愈率明显增高。而在我国，特别是基层医院，尽管我们收治了动脉瘤性ssah的患者78例都需要行dsa检查，但与家属谈了检查的必要性和费用时，有的家属因经济

8、困难放弃了检查，本组21例占26.9%；即使有的患者查出了动脉瘤是出血的原因，也有因支付不起开颅手术或介入的医疗费用而放弃治疗的，本组9例占27.3%；尽管有的患者还健在本组2例，占22%，但时刻有再出血死亡的风险。3.3不同治疗方法的选择在条件比拟好的医院，假如患者条件允许，在开颅手术和介入都可以的情况下，医生往往首选介入治疗。因为介入治疗有创伤孝操作方便、见效快、无开颅手术风险等优点，并且可以到达手术无法解决的部位如海绵窦段动脉瘤，但是费用昂贵，远期效果尚不肯定；假如导管难以到位或导致栓塞失败的患者仍然可以选择手术治疗，开颅显微手术夹闭动脉瘤是目前疗效最肯定的治疗方法，即使对位于双侧的多发

9、动脉瘤也可以通过合理的设计刀口一次完成操作5；对于一些特殊的动脉瘤如海绵窦段动脉瘤或宏大动脉瘤，既无法手术直接夹闭，也无法采用介入的方法解决，国内外学者已有报道用搭桥、孤立动脉瘤的方法解决6，7。笔者认为在有条件的医院，应根据患者的病情和家庭经济情况进展理智的选择。本组选择栓塞2例，其中1例为多发动脉瘤，目前效果满意。3.4治疗体会1术前的准备：患者因有过蛛网膜下腔出血、剧烈头痛史，精神特别紧张，担忧再次发作，这样会导致血压升高，容易增加再出血的时机。所以应做好患者的思想工作，必要时应用镇静药；还要防止过度用力，保持大便通畅，适当应用泻药；对有新近蛛网膜下腔出血或脑室增大患者，可于术前预置腰穿

10、导管，以便术中放脑脊液便于暴露；2手术入路的选择：动脉瘤的部位决定着手术入路的选择，对于单个动脉瘤，一般采用患侧翼点入路；对于前交通合并后交通动脉瘤，采用额颞扩大翼点入路；对于多发前交通或大脑中动脉瘤，分别采用纵裂或翼点入路；对于双侧后交通动脉瘤，采用冠状切口双侧翼点入路，比分别采用两侧翼点入路要方便省时而且出血少，但需要多功能手术床或功能良好的头架；骨瓣取下后，应尽量咬除蝶骨嵴，直达颅底蝶骨平台，易于下一步暴露操作；3显微技术暴露：对多发动脉瘤应首先暴露容易出血侧的动脉瘤。切开硬膜后悬吊，在显微镜下锐性切开侧裂池蛛网膜，假如脑压高操作困难，可经腰穿释放脑脊液，渐渐别离侧裂，注意保护好其内的血

11、管及其分支，直至暴露到颈内动脉分叉处，翻开鞍上池、颈内动脉池，再抬起额叶直达同侧视神经；如为大脑中动脉的动脉瘤那么经动脉瘤的远、近端别离，最后沿大脑中动脉主干找到动脉瘤，会很容易的夹闭；如为前交通动脉瘤，那么由颅底进入慢抬额叶向纵裂别离，尽力保护在大脑前动脉程度段与上升段之间的穿支如回返动脉，搞清楚前交通结合体解剖前方能夹闭动脉瘤；如为后交通动脉瘤，应先别离出颈内动脉的近端，以备上临时阻断夹；如前床突遮挡，可用快速磨钻磨去，这是手术成功的关键一步。此时不但能清楚的显露颈内动脉，而且能看清动脉瘤的瘤颈朝向，便于夹闭后穿刺和切除。为防止别离和上夹时出血，可先放临时阻断夹，但每次阻断时间不应超过10

12、in，否那么会引起严重后果；4上夹：在暴露好瘤颈，清楚区分出动脉瘤朝向后，选择适宜的动脉瘤夹，紧贴载瘤动脉，缓慢将瘤颈全部夹闭，切忌将临近的动脉如后交通，前交通及其穿支一同夹闭，否那么将会引起严重后果；去掉临时阻断夹，证实远侧端动脉充盈良好后，对引起压迫病症的较大动脉瘤用细针头穿刺，抽出一定量血液后瘤变塌陷；否那么，证实瘤颈夹闭不全或另有动脉供血，应调整动脉瘤夹，直到适宜为止，必要时切除瘤体解除其对神经的永久性压迫；5术中大出血的处理5，8，9：如在别离过程中，特别是在尚未找到动脉瘤之前动脉瘤破裂出血是经常遇到的，此时，术者及其助手要保持冷静，亲密配合，切忌慌张，不要试图用明胶海绵或脑棉压迫，

13、这是徒劳无益的操作，只会引起严重后果；应尽快更换粗头吸引器或两个吸引器，将血吸净，找到出血部位。采取措施如：夹闭出血部位或采用临时阻断供血动脉，再仔细别离，设法看清载瘤动脉或瘤颈，准确夹闭瘤颈后去掉临时阻断夹；台下可采取控制性降压、按压颈总动脉等方法协助，同时，一定要补足血容量；只有全力配合，才能使患者转危为安。如为多发动脉瘤，即使未破裂出血的动脉瘤在有条件时，也应该尽可能一起夹闭或栓塞治疗9，10。本组两例多发动脉瘤，分别用栓塞和开颅显微夹闭治疗一次完成。1术前工作：对患者进展评估，要消除其紧张情绪，让患者熟悉栓塞的过程和术中造影的感觉以便术中能很好地配合；2麻醉方法：1%利多卡因部分麻醉，

14、术中心电监护；3栓塞过程：采用seldinger法股动脉穿刺，置6号导管鞘，常规造影，显示动脉瘤并选择最正确工作角度，根据动脉瘤的位置，先将微导管高温蒸汽塑形后，在肝素化条件下准确送入动脉瘤颈处，微导丝携导管在途径图指示下达动脉瘤腔中央附近后，尚进展栓塞治疗。根据动脉瘤的大小10，先选用三维弹簧圈编织“筐篮，每次电解解脱弹簧圈前均进展超选造影，观察动脉瘤的动态变化，决定下一个弹簧圈的大小和预计要放的位置，接近尾声时，选用较小的弹簧圈，以填塞动脉瘤剩余空隙且防止载瘤动脉内残留为栓塞成功标志，尽力到达致密栓塞，如弹簧圈已到位困难，那么完毕手术。4术后处理：解除肝素化，抗凝3天，并应用抗生素预防感染

15、。3.5术后处理动脉瘤术后的治疗与术前的hunt-hess级别和手术中是否有动脉瘤破裂大出血以及术后的脑压亲密相关，需要综合考虑，综合治疗。对术前hunt-hess、级的患者要进展如下治疗：1升高血压到正常上限，以保证足够的脑灌注压；2继续应用脑保护剂甘露醇，同时具有脱水降颅压的作用；3钙离子拮抗剂如尼莫同或尼莫地平继续应用12周，防治血管痉挛造成的脑缺血；4应用低分子右旋糖酐、多种氨基酸等扩容；5预防应用抗生素1周以上；6预防应用抗癫痫药半年。总之，动脉瘤治疗时机和方法的选择要根据患者病情需要、医院条件和患者的家庭经济状况等情况综合考虑，而加强安康查体、降低医疗费用或普及全民医疗保险会拯救更多患者。【参考文献】3:584-588.2曲方.蛛网膜下腔出血“未治疗的原因及对策.中国实用内科学杂志，2022，2611：807-810.10:437-439.4gddarda，rajup，ghlkara.destheethdftreatentfautelyrupturedintraranialaneuryss