严重心律失常

1、严重心律失常天津中医药大学第二附属医院急症部 概述心脏的传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。几乎见于所有人，有心脏疾病者更易出现心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的诊断方法病史及体格检查EKG动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常严重指可以引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别有十分重要的临床意义。快速型心律失常心率快慢分类缓慢型心律失常快速型阵发性室上速房性心动过速心房扑动心房纤颤室性心动过速室扑和室颤阵发性室上性心动过速

2、希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）房内折返性心动过速（IART）窦房结折返性心动过速（SNRT）90%临床特征突发突止持续时间长短不一，短则数秒，长时数小时，甚至数天发作时有心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克心电图特点连续3个以上快速QRS波，频率在150250bpm，节律规则QRS波形态和时限正常，伴室内差传时，QRS波增宽若可见P波，则其呈逆传型（aVF），并与QRS波有恒定关系，可前可后可在其中，AVNRT时P-R间期小于6070ms，AVRT时P-R间期大于11

3、0120msST-T有继发性改变电生理检查有房室节双径路或房室旁路，心房心室程序刺激可诱发或终止心动过速特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分治疗1. 兴奋迷走神经的手法（颈动脉窦，不要同时按摩，瓦氏动作，刺激咽部）2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.电复律4.治愈：RFCA维拉帕米，适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好5mgiv15min无效可重复5mg剂量过大可引起血压下降，心脏骤停ATP强迷走神经激动剂1020mgiv3-5s内给予，3-5min未转复者可重复20-30mg普罗帕酮抑制房室结及房

4、室旁道传导，对室上带有较好的转复作用70mg5-10miniv无效30min后重复（35-70mg）心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用去乙酰毛花苷仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者0.4-0.8mgiv无效2-4h再给半量（0.2-0.4mg）24小时总量可达1.2-1.4mg电复律药物治疗无效或有严重血流动力学障碍者（合并心绞痛，低血压，心力衰竭）立即电复律能量50-100J由洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律治疗可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏房颤房颤的危害引起心悸不适引起心功能不全或加重血栓栓塞主要临床表现初发者心悸，可有心绞痛，昏厥，心功

5、能不全的表现慢性者因心室率，有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而不同心音强弱不等，心律极不规则，脉搏绌心电图表现P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350600次分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。心室率极不规则，通常在100160次分钟之间。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。 心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期治疗急性心房颤动对于症状显著者，

6、应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在6080次分钟。必要时，洋地黄可与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物为地高辛，可单独或与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用预防栓塞并发症有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大

7、、冠心病等均为发生栓塞的危险因素。均应接受长期抗凝治疗。可口服华法林。不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。室性心动过速室性心动过速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系症状及处理窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状。但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状。有症状者，应立即予药物、临时或永久起搏治疗药物阿托品异丙肾上腺素房室传导阻滞病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱临床表现第一度

8、房室阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状包括疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adamsstokes综合征。 第一度房室阻滞，PR间期延长。第一心音强度减弱。第二度I型的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮清晰的第一心音(大炮音)。颈静脉出现巨大a波。第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期延长超过020s。 型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固