脑出血幻灯片

1、向勇,男,34岁。2010年9月5日，患者4小时前突然大汗淋漓，伴胸闷、气促，心悸。后即感头痛，头晕，恶心、呕吐数次，为胃内容物。随即卧床，数分钟后昏迷，无四肢抽搐，及大小便失禁。宁波二院急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入诸脑室。行气管插管后，急送我院就诊。急诊科时患者昏迷，血压较高，呼吸急促，右侧瞳孔散大，双侧瞳孔光反射消失。拟“脑出血，脑疝”急收入院，并行“右颞部开颅脑内血肿清除去骨瓣减压术及右侧侧脑室外引流术 ”术后患者浅昏迷，双侧瞳孔等大，约0.2cm，对光反射均消失，头部敷料干燥，侧脑室、硬膜下、硬膜外引流管各一根，均通畅。气管插管，呼吸道通畅。留置导尿管通畅，尿色清，左侧股静脉

2、穿刺。测P：87次/分，R：19次/分，Bp：133/84mmHg，四肢无明显活动，双侧肌张力正常，发热，医嘱予心电监护、吸氧及脱水、止血、抗感染、神经营养、护胃、尿激酶侧脑室冲洗、降温等治疗。术后一小时余，患者出现右侧瞳孔散大，约0.4cm，立即予20%甘露醇250ml 快速滴注，15分钟后右侧瞳孔回缩至0.25cm，双侧瞳孔对光反射仍消失。复查头颅CT示：右颞部术后改变，全脑室铸型。术后十小时余患者双侧瞳孔等大，约0.25cm，双上肢及右下肢有少量活动，术后第一天，拔气管插管，四肢有少量活动，予鼻饲流质饮食。术后第3天，拔硬膜外引流管。术后第5天，拔硬膜下引流管。术后第6天，患者神志转模糊

3、， 双瞳孔约0.25cm，对光反射迟钝言语含糊，自诉头痛、头晕，无恶心、呕吐，9月17日，患者术后第11天，神志嗜睡，拔除侧脑室引流管，头部切口间隔拆线。9月19日，头部切口拆线，愈合良好。9月25日，拔深静脉穿刺。现患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，可经口进食流质，四肢有活动，左下肢活动稍差，留置导尿管通畅，尿色清，排便通畅，体温正常 。什么是脑出血 我们常说的脑出血是指脑实质内的出血，因与高血压病有直接关系，又称高血压性脑出血或称脑出血。这是中、老年人常见的急性脑血管病，病死率、致残率均很高。脑出血占所有脑卒中病人的10-20。本病的发生与高血压关系最为密切，高血压患者约有13的机

4、会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压者约占95。此外，少数脑出血，是由于高血压以外的其他病因所引起，又称为非高血压性脑出血。由于高血压病引起的脑出血，称为原发性脑出血，其他原因(如外伤、血液病等)所致的脑出血，则称之为继发性脑出血。 引起脑出血的病因是什么?引起脑出血的病因，大致可分为两大类 1. 高血压和脑动脉粥样硬化 2. 颅内动脉瘤哪些因素与脑出血的发病有关系(1)高血压：是发生脑出血的重要原因，其中收缩压尤为重要。随着收缩压的增高，脑出血的发病率也逐渐增加。体力、精神话动紧张时，血压进一步升高，当压力超过了血管承受的能力，则血管破裂发生脑出血。 (2)A型性格：具有这种性格的人容易发生

5、脑出血，比其他性格的人防出血的发病率高4倍。有这种性格的人，具有强烈的求成，有时间紧迫感，过于好胜，常处于紧张状态，脾气急躁。由于精神紧张，交感神经兴奋性增高，儿荼酚胺分泌增加，脉搏，心跳加快，血管收缩反应强烈，致使血压升高，脑血管容易破裂发生高血压性脑出血。(3)肥胖：可通过血压因素间接影响脑血管病的发生。体重增加血压亦增高。降低体重可减少息高血压病的危险性，每降低体重1公斤就使收缩压降低0.3千帕(225mmHg)，舒张压下降0.2千帕(15mmHg)。超过标准体重20以上的肥胖者，高血压的患病率，比正常体重者高29倍。(4)食盐过量：是高血压的促发因素，从而增加脑出血的机会。食盐是人体不

6、可缺少的物质，但长期多食则有害。食盐对血管壁有直接损害作用，可增加血管的敏感性，使血容量增加，血压增高，易于发生脑出血。(5) 其他：如吸烟、酗酒、情绪激动、过度疲劳、性交、便秘、脑力紧张活动等，均是脑出血的促发因素。 脑出血的临床表现1.一般特征 （1）常发生在5070岁，多有高血压病史，冬春季发病较多。 （2）活动和情绪激动时发生。 （3）症状常在数分钟到数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。 （4）重者头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。2.基底节区出血 （1）壳核出血：豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。主要表现为“三偏征”，即偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（双眼球向病灶侧

7、凝视），主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 （2）丘脑出血：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍，瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。3.脑桥出血 约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。 （1）大量出血：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。 （2）小量出血：可无意

8、识障碍，表现为同侧面、展神经交叉瘫、共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。4.小脑出血 约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大者，病情迅速进展，1224小时内出现昏迷及脑干受压征象，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射出现，脑疝，死亡。 5.脑室出血 约占3%5%，由脑室内脉络从动脉或室管膜下动脉破裂出血。多数为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球

9、分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危重，多迅速死亡。 脑出血的辅助检查1.腰穿：脑脊液压力增高，呈均匀血性。重症脑出血，不宜腰穿。 2.CT：诊断脑出血时首选，发病后即可显示新鲜血肿，高密度区，边界清楚。 3. MRI：可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象，发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血 。 4. DSA：查明病因。脑出血的鉴别诊断（二）鉴别诊断主要有： 脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作 （TIA） 史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮

10、助。 高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。 瘤卒中。 本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、外伤性颅内血肿、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。 术后护理诊断1、脑组织灌注异常 与脑出血、术后脑水 肿有关2、体温过高 与有关有感染等危险3、潜在并发症 脑疝、再出血、消化道出血、压疮4、躯体移动障碍 与脑出血压迫功能区有关5、便秘有受伤的危险脑出血的防治措施原则： 防止继续出血，水肿，防止脑疝，降低死亡率、致残率和降低复发率，提高生活质量。（一）保守治疗 1. 安静卧床

11、、六联观察、呼吸道通畅、保持肢体功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24-48小时，然后酌情安放胃管。 2. 水电解质平衡和营养。 3. 控制脑水肿。 4. 控制高血压。 5. 并发症的防治肺、尿路感染；应激性溃疡；抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，应限水补钠；痫性发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成。（二） 手术治疗 ：宜在早期（发病后624小时内）进行。 手术适应证：颅内压增高伴脑干受压体征，意识水平下降；小脑半球血肿l0ml、蚓部血肿6ml；脑室出血致梗阻性脑积水；年轻患者脑叶出血40ml；壳核中至大量出血（30ml）。 术后护理1 绝对卧床休息，头部可轻轻向左右转动，应避

12、免过度搬动，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次翻身。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。2 控制好血压。神志瞳孔3 保持环境安静、舒适，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。4 做好病人及家属的心理护理。告知患者及其家属，患者病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会给予合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此不必过度紧张，要学会分散注意力，如听听轻音乐等。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，让家属及时通知，以便医生能采取更有效的治疗方法。 5 有些病员会出现烦躁不安、躁动的症

13、状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。一旦病情稳定，不再烦躁后，即可撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。 6 长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。观察有无肢体肿胀、疼痛等静脉血栓形成表现。7 戒烟酒，进食低盐低脂、营养丰富、易消化食物。病人病情如已稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，若病人神智清醒，但进食时有时发生咳嗽，可头偏向一侧，予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲

14、藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。 8 老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施。 9 恢复期据医嘱摇高床头1015，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、12小时不等。10 准确记录24小时出入量，观察尿液色、量、性质变化。保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 11 不能进食者给

15、予鼻饲，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5-6次灌入混合奶1000-2000毫升，灌入食物不宜过热过冷，以37-39为宜。发病12 h内禁食。 (1)急性期昏迷病人在发病48小时内应予禁食，此后若无上消化道出血予以低脂、高蛋白、高维生素、高热量量饮食。 (2)限制钠盐摄入(少于3g/d)，钠盐过多储留会加重脑水肿。 (3)食物温度呕吐呕或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。 (4)昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 12

16、 急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由510 min开始，渐至每次3045 min，如无不适可23次/d，失语者进行语言康复训练。13 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、四肢肌力等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。14 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，做好口腔护理，尤应注意眼

17、角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。 15 神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。 16 舌根后坠明显时，取侧卧位;观察有无呼吸道分泌物及其色、量、性质变化，及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。17 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。只要病人病情稳定，都应及早进行床上功能锻炼，以防止肌肉萎缩和关节强直。 18 引流管的护理：保持引流管通畅，避免脱落、扭曲、阻塞，保持一定高度，正确记录引流液颜色，性质，量。 19 用药护理

18、甘露醇：快速静滴，250ml30分钟滴完。保护血管，严防药液外渗。观察药物治疗。如头痛是否减轻、血压有无下降等。观察肾功能、电解质变化。记录24小时出入量，观察尿液色、量、性质变化。 尿激酶 怎样预防脑出血的复发?高血压、动脉硬化是脑出血的重要危险因素，而过度兴奋、激动、便秘、酗酒是脑出血的常见诱因。因此，针对上述危险因素和诱因，采取相应措施，积极防治高血压病和动脉硬化症，对预防脑出血的再发生，对降低脑出血的发生率、死亡率均有重要意义，接受治疗者可降低50左右。 具体措施是：（1）坚持服用降血压药物，使血压稳定在安全理想水平，收缩压在20千帕(150毫米汞柱)以下。（2）少食含胆固醉高的食物，

19、食量适度，可少量饮酒，忌烟，防止过胖。（3）生活规律化，心胸要宽阔，防止情绪激动，多食新鲜蔬菜、水果。（4）当有血压升高，高血压性脑病或有出血倾向时，均应及时积极治疗，以免导致脑出血。（5）严重的咳嗽、便秘和性交活动可使脑出血再发，不可忽视。（6）锻炼瘫痪肢体不可过急过早，更不能过于剧烈和粗暴。 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。它是脑出血的主要死亡原因之一，如发现烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应立即与医生联系，迅速降低

20、颅内压：迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。迅速清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。备好器官切开包和脑室引流包。避免引起颅内压增高的各种因素(剧咳、打喷嚏、躁动、用力排便、大量输液等)。目的：可达到降低颅内压作用，可促进炎性脑脊液排出，达到清洁脑脊液、协助治疗脑室炎症作用。 1. 病室内定时通风，保持室内空气清新。2. 观察并记录引流液情况，如量、色、性质，出现异常及时报告医生。引流液过多时注意观察患者头痛情况。3. 观察并记录引流管通畅情况。翻身时注意保护引流管，安置位置适宜，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压，保持其通畅，避免影响引流治疗的效果。4. 不可随意移动引流管

21、的位置，搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管，由医生固定引流管的高度。5. 对于精神症状患者、年龄较小的患儿，给予适当约束，防止误拔引流管。6. 遵医嘱给予抗生素治疗。7. 定时监测体温变化，当体温高热时及时给予降温处理，并观察降温效果，同时做好记录。8. 加强基础护理，如饮食、入厕、翻身等，保持床单位干净。保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 功能锻炼 每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离

22、床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。(1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。肌力是指肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸，屈，外展，内收，旋前和旋后等的功能，适用于上运动神经病变及周围神经损害引起的瘫痪。六级肌力记录法：检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动。检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，判断肌力。 0级 完全瘫痪 1级 肌力可收缩，但不能产生动作 2级 肌力能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肌体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肌体能抵抗阻力动作，但不完全 5级 正常肌力脑膜刺激征包括颈强、 Kerning征、Brudzinski征等，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激