DL-T5434-工作表式监理

1、线路工程工作表式A类表（施工承包单位用表）表A.1 工程开工报审表表A.2 工程复工申请表 施工组织设计报审表（项目管理实施规划）表A.4 方案报审表 分包单位资格报审表 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） 工程控制网测量/线路复测报审表 主要施工机械/工器具/安全用具报审表0 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 质量验收及评定项目划分报审表 工程材料/构配件/设备报审表 主要设备开箱申请表 验收申请表 中间交付验收交接表 计划/调整计划报审表 费用索赔申请表 监理工程师通知回复单 工程款支付申请表 工期变更报

2、审表 设备/材料/构配件缺陷通知单 设备/材料缺陷处理报验表 工程竣工报验单D类表（通用表）表D.1 工程联系单表D.2 工程变更申请单 表A.1 工程开工报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-001致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目项目监理机构 我方承担的110kV曙光至克山变输电线路新建工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2010 年 04月 28 日开工，请审查。施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会检；技术交底已进行；质量验收及评定项目划分表已报审；工程控制网测量/线路

3、复测资料已审核；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；特殊工种/特种作业人员满足工程需要；本工程的施工人力和机械已进场；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验（检验）单位资质审查文件已报审；上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：1、本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2、报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框

4、内打“”。3、项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。分部工程开工报审表 表号：DJSA102工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-001-01致黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理部： 我方完成 土石方工程 分部工程开工前的各项准备工作，计划于2010年 04月28日开工，请审批。 本单位组织的工程施工图会检已进行；作业指导书已制定并审查合格；施工技术交底已进行；施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；特殊工种作业人员能满

5、足施工需要；现场具备安全文明施工条件；上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审批意见： 项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。分部工程开工报审表 表号：DJSA102工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-003致黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理部： 我方完成 基础工程 分部工程开工前的各项准备工作，计划于2010年 04月28日开工，请审批。 本单位组织的工程施工图会检已进行；作业指导书

6、已制定并审查合格；施工技术交底已进行；施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；特殊工种作业人员能满足施工需要；现场具备安全文明施工条件；上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审批意见： 项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。表A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-004致：

7、黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电

8、线路新建工程 编号：SD05-005致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：1、基础施工作业指导书 2、基础质量保证措施 3、基础安全保证措施 4、质量通病预防措施承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单

9、位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-006致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：1、质量工作计划 2、危险因素辨识预控措施 3、环境职业安全健康目标及管理方案 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程

10、师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-007致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：施工管理制度汇编承包单位（章）：

11、项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-008-1致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/

12、事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：质量管理体系 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-008-2致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克

13、山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：安全管理体系 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-

14、009致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：安全生产事故应急预案承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结

15、果。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-010致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查，北安市兴顺建筑工程质量检测有限责任公司单位可提供工程需要的 检验的 钢材 试验（检测）报告 ，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）

16、：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-011致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查，克山县信誉建设工程质量检测有限责任公司单位可提供工程需要的 检验的水泥、砂、碎石、配合比、试块 试验（检测）报告，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定

17、计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-012致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查， 北安

18、市计量检定测试所 单位可提供工程需要的 计量工器具试验（检测） ，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及

19、设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-013致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查， 黑河电业局试验所 单位可提供工程需要的 安全工器具试验（检测） ，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代

20、表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-014致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查， 北安市正泰有限责任公司 单位可提供工程需要的 检验单位资质证明文件 ，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（

21、章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：110kV曙光至克山输电线路新建工程 编号：SD05-015致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构 经我方审查， 黑龙江省送变电工程公司工程质量检测室 单位可提供工程需要的 检验单位资质证明文件 ，请予以审查。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室

22、的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-016致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光

23、风电项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：项目部主要管理人员相关资格证件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期王新明项目经理二级建工程师00212929黑龙江省建设厅长期李 强项目总工专业技术资格证书黑龙江省人事厅长期庄 严安全员资格证书黑龙江省电力长期王天河质检员质检员资格证书黑龙江省电力建设工程质量监督总站2011路 亮质检员质检员资格证书黑龙江省电力建设工程质量监督总站2011史彦平质检员质检员资格证书黑龙江省电力建设工程质量监督总站2011李 强

24、取样员资格证书B00629黑龙江省建设厅长期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-017致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：特殊工种相关资格证件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证

25、单位有效期刘士昌电 焊电气焊资格证书黑龙江省安全生产监督管理局王雪峰电 焊电气焊资格证书黑龙江省安全生产监督管理局6唐德军电 焊电气焊资格证书黑龙江省安全生产监督管理局于海涛电 焊电气焊资格证书黑龙江省安全生产监督管理局张忠策液 压液压资格证书008050黑龙江省电力基本建设工程质量监督中心站马 涛液 压液压资格证书008051黑龙江省电力基本建设工程质量监督中心站李春华起 重起重资格证书TS6FHEK00005黑河市质量技术监督局2011.10魏天柱起 重起重资格证书TS6FHEK00010黑河市质量技术监督局2011.10项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期：

26、 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.8工程控制网测量/线路复测报审表工程名称： 编号：SD05-018致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件：110kV曙光至克山变输电线路新建工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各

27、一份。表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-019致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期安全绳安全帽绝缘手套绝缘靴10kV绝缘拉杆220kV绝缘拉杆地线棒10kV验电器35kV验电器110kV验电器220kV验电器25T吊车附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日

28、 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-020-1致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期水准仪10452610-22-003北安市计量检定测试所水准仪10640510-05-009北安市计量检定测

29、试所经纬仪04969210-22-004北安市计量检定测试所经纬仪04313810-05-008北安市计量检定测试所塔 尺10-06-002北安市计量检定测试所塔 尺10-06-003北安市计量检定测试所温度计10-19-003北安市计量检定测试所温度计10-19-002北安市计量检定测试所扭矩扳手054025310-05-010北安市计量检定测试所扭矩扳手054025410-05-011北安市计量检定测试所2010-04-07游标卡尺10-05-006北安市计量检定测试所2010-04-07游标卡尺10-05-007北安市计量检定测试所2010-04-075米钢卷尺10-05-010北安市计

30、量检定测试所2010-04-075米钢卷尺10-05-008北安市计量检定测试所2010-04-07项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-020-2致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日

31、 期： 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期5米钢卷尺10-05-007北安市计量检定测试所2010-04-075米钢卷尺10-05-004北安市计量检定测试所2010-04-0710米钢卷尺10-05-003北安市计量检定测试所2010-04-0720米钢卷尺10-05-002北安市计量检定测试所2010-04-0750米钢卷尺10-05-005北安市计量检定测试所2010-04-07台 秤10-06-035北安市计量检定测试所2010-04-07接地电阻测试仪1474307EV10-18-002北安市计量检定测试所2010-04-07项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：

32、专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.11质量验收及评定项目划分报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-021致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件：110kV曙光至克山变输电线路新建工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期

33、： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.12工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：SD05-022致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构我方于2010年04月28日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现场质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础G1-G65、拉克线改造167#、168#、克拜线改造1# 共68基基础。 请审核。附件：1、数量清单。 2、质量证明文件。 3、自检结果。 4、复试报告。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符

34、合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.16计划/调整计划报审表工程名称： 编号：SD05-023致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工进度计划/调整计划，请审查。附件：施工进度计划/调整计划。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见

35、： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2、本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-024致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：基础安全保证措施 承包单位

36、（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.4 方案报审表工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-025致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理机构现报上110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方

37、案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：基础质量保证措施承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.3 施工组织设计报审表（强制性条文实施细则） 工程名称：110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD05-026致：黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项

38、目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了110kV曙光至克山变输电线路新建工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：强制性条文实施细则。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。试品/试件试验报告报验表 表号：DJSA404工程名称: 110kV曙光至克山变输电线路新建工程 编号：SD0

39、5-027致黑龙江电力建设监理有限责任公司曙光风电项目监理部：现浇铁塔基础工程混凝土试品/试件经克山县信誉建设工程质量检测有限责任公司试验单位试验，现报上试验报告，请查验。附件： 承包单位（章）：项目经理: 日 期: 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师: 日 期: 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。表A.17费用索赔申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构根据承包合同条款 条约规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明。 2、索赔金额计算书。 3、证明材料。承包单位（章）：项目经理：

40、 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.18监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单

41、位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.19工程款支付申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.20工期变更报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机

42、构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单工程名称： 编号：致： 项目监理机构在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理

43、机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）：代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22设备/材料缺陷处理报验表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23工程竣工报验单工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程：1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。2、符合/不符合我国现行工程建